CT引导射频热凝半月神经节治疗原发性三叉神经痛的临床研究
贾建章
经验介绍：
本文系统介绍原发性三叉神经痛的临床表现、诊断、鉴别诊断、介入治疗和随访情况。时间从2008年01月至2015年06月，基本上涵盖了基层临床原发性三叉神经痛诊断和治疗可见情况，比较切合基层。图文并茂、全面仔细描述了全麻下CT引导半月神经节射频热凝治疗情况，包括穿刺定位和穿刺技巧，术前准备（病人、器材、术前用药等）、术中、术后处理经验、细节和注意事项，从患者体位摆放、吸氧处理和监护情况，CT扫描情况均做了描述，结果用简单总结表现，方便基层参考，整个治疗可复制性强。想最大程度指导基层开展此项技术，惠及更多患者。
三叉神经痛(Idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)多以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性电击样剧烈痛为主要表现[1]，骤发、骤停，呈闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛；说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性的剧烈疼痛；疼痛历时数秒或数分钟，疼痛周期性发作，发作间歇期同正常人。一般的患者可以采用口服药物治疗[2]，药物治疗无效的重度患者可选择半月神经节化学毁损术、射频热凝半月神经节毁损术、颅脑外科手术和微球囊压迫术。其中射频热凝半月神经节治疗原发性三叉神经痛疗效确切[3、6]、创伤小、患者接受程度高；但穿刺难度和穿刺并发症，穿刺和治疗时的剧烈疼痛，加之一些高血压、老年患者穿刺和治疗易出现心脑血管意外，影响射频在该病中的临床应用；静脉全麻可完全消除穿刺、治疗时的痛苦，减少并发症，提高治疗依从性，从而提高治愈率，复发和再发患者可接受二次治疗。通过CT引导可以提高穿刺的准确性，提高疗效，避免并发症[4]。2008年01月至2015年06月我科接诊三叉神经痛122例，确诊为原发性三叉神经痛116例，在全麻下CT引导射频热凝治疗，取得了满意疗效，现回顾性总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
2008年01月至2015年06月我科接诊三叉神经痛122例，确诊为原发性三叉神经痛(Idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)116例，122例均查颅脑CT或MRI[5]，其发现中脑瘤2例，下颌骨瘤1例，垂体瘤1例，视交叉神经瘤1例，表皮样囊肿1例（CT未发现异常，MRI发现病变），116例原发性三叉神经痛(Idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)患者中，男43例，女73例，年龄最小者30岁，最大者86岁，平均年龄61.3岁，病程最短者3月，最长者20年，合并高血压、腔梗、冠心病、糖尿病者83例，治疗后出院随访2年以上者86例。左侧三叉神经痛49例，右侧三叉神经痛67例，单纯第1支痛者2例，单纯第2支痛者15例，单纯第3支痛者16例，1，2支均痛者9例，2，3支均痛者34例，1，2，3支均痛者27例，双侧第2支痛者1例，一侧治愈后对侧发病者2例，其中3例行开颅三叉神经减压术无效或复发,1例经伽马刀治疗后疼痛复发。
1.2纳入及排除标准
所有患者均经单口服卡马西平或奥卡西平[2]或加服普瑞巴林疼痛无法控制；治疗患者中有1例患者因口服卡马西平出现了剥脱性皮炎，经抗过敏治疗后恢复；所有同一患者均经同一医生前后进行VAS疼痛评分和以后随访；术前VAS评分均﹥7分，多数患者为VAS评分9分，出院前VAS评分均≤2分。
1.3治疗
1.3.1术前准备：完善相关检查，签定手术同意书，患者术前6小时禁饮食，在病区用标记笔以患侧口角外3cm处为穿刺点A，以患侧耳孔前2.5cm处为B点，以患侧眶下缘正对瞳孔处为C点，对患侧面部标记划线（见图1）；术前半小时肌注地西泮10mg，或哌替啶1.5mg/kg，或3μg/kg，静滴抗生素（头孢唑林钠2.0+0.9%氯化钠100ml），洁净手术室可不静滴抗生素，只需确保静脉通路畅通，CT室空气消毒，准备心肺复苏器材，CT扫描卵圆孔，术中行心电监护，鼻导管健侧鼻孔给氧（见图1）。
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1.3.2麻醉（见图2）：采用丙泊酚静脉麻醉，用量为1ml/kg，缓慢静脉注射后约1min左右，患者意识丧失后即可穿刺，不必局麻；故术者消毒完成后、铺巾开始即行缓慢静注丙泊酚。
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1.3.3摆位、穿刺（见图3）：患者头伸仰卧位于CT检查床上，手足束缚后患侧面部消毒、铺巾，按面部标记从穿刺点A刺入，使射频穿刺针侧面观在AB线上，前面观在AC线上，进针深度约6.5cm---8cm（见图4），针尖碰到骨质后或脑脊液流出时停止穿刺，以1mm层厚行CT扫描颅底，观察针尖的位置，引导调整针尖至理想位置（见图4）：单纯第1支痛者，，进针深度到达卵圆孔上缘8mm（有导致失明可能），最大不超过11mm；单纯第2支痛者，，进针深度到达卵圆孔上缘4-6mm，最大不超过10mm；第2.3支均痛者，，进针深度到达卵圆孔上缘4mm;单纯第3痛支者，针尖在卵圆孔外侧为宜,进针深度到达卵圆孔上缘3mm;穿刺过深，电刺激或治疗时可引起患者全身抽搐，穿刺过浅，达不到治疗目的。
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1.3.4热凝：CT引导针尖到位后，设置电压为0.5V，频率为2HZ，50HZ，行电刺激，拟热凝第2支，电刺激时最好面部咀嚼肌不收缩，拟热凝第3支或2、3，支电刺激时患侧咀嚼肌运动收缩为宜。设置温度为70C°、75C°、80C°，时间为0.5min，0.5min，2min，行射频热凝。待患者苏醒后，测试患侧面部皮肤感觉、视力，在视力正常情况下，若皮肤感觉迟钝，治疗即可结束，否则，追加丙泊酚用量，再酌情重复用上述射频治疗。
1.3.5术后管理：术后常规应用抗生素3d（2016年起我科已不常规术后使用抗生素）。有15例术后出现头痛、头昏、恶心 ，给口服非甾体类镇痛药，静滴20%甘露醇，对症处理，卧床休息，头昏、恶心均在1d后消失，头痛也逐步缓解；有13例术后三叉神经痛加剧，给口服卡玛西平或加巴喷丁，7-10d后疼痛逐步消失，停服药物；有5例患者术后1周内疼痛复发，但疼痛较轻，VAS评分≤4分，再次行半月神经节射频热凝后疼痛消失。
2.结果
2.1疗效判断标准
采用视觉模拟评分（VAS评分）评估术前、术后及随访时的疼痛情况；治疗后疗效分为4级，Ⅰ级：指完全不痛，VAS评分0分；Ⅱ级：指偶有轻微疼痛，但是不需要口服止痛药物，VAS评分<2分；Ⅲ级：指疼痛明显减轻，但是仍需要口服止痛药物VAS评分<4分；Ⅳ级：指疼痛与术前基本相同>7分。其中Ⅰ～Ⅲ级为有效，Ⅳ级为无效，Ⅰ～Ⅱ为优良。
2.2疗效
经CT定位后均穿刺成功，穿刺时间3-45 min，平均15min，1例治疗后出现穿刺右侧眼周青紫，可能是穿刺损伤血管所致（穿刺损伤约为0.86%）；患者116例中有5例患者术后1周内疼痛复发（约4.3%），但疼痛较轻，VAS评分≤4分（有效），再次行半月神经节射频热凝后疼痛消失（优良率为100%）；半年内复发9例，经2次住院治疗，5例再次行半月神经节射频热凝治疗（2次治疗依从性为100%），1例行眶上神经射频热凝治疗，3例行眶下神经射频热凝治疗，2例行颏神经射频热凝治疗后疼痛消失；1例患者2年、2年半后复发2次，经2次、3次住院行全麻下CT引导半月神经节射频热凝治疗后疼痛消失；86例患者经2年随访观察，疼痛消失，约占74%。但不同程度存在面部、半侧舌部感觉迟钝；其中1例患者患侧咀嚼无力，不影响平时生活 ；2例患者3月、1年后出现对侧三叉神经痛，经再次住院行全麻下CT引导射频热凝治疗后疼痛消失（2次治疗依从性为100%）；1例出院后疼痛VAS评分一直维持2分，半年后三叉神经痛样疼痛复发，VAS评分9分，查鼻窦CT诊断为鼻窦炎，经耳鼻喉科手术治疗痊愈，术后诊断为真菌性鼻窦炎。
3.讨论
原发性三叉神经痛(Idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)是疼痛科临床常见的疑难病，1756年由法国NicolasAndri首先报道，多以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性电击样剧烈痛为主要表现[1]，女略多于男；中年人居多，发病率可随年龄而增长；右侧多于左侧；临床病例多由某一支开始，可逐渐扩散到两支或三支受累。单支疼痛以第三支最多见，第二支次之，第一支最少见。两支同时疼痛的，以第二、三支同时发生者最多见。同时影响三支者甚少见；少数两侧面部疼痛者多为一侧先发，或一侧疼痛较重，经治疗疼痛消失后，对侧随之加重。该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发、骤停，闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。该病的诊断看似容易，但容易出现个别患者误诊，治疗相对困难，故治疗方法多。诊断需要排除继发性疾病，有条件尽量要查颅脑MRI，本组患者是入院前122人经颅脑CT或MRI检查确诊为116人，继发性疾病约为5%，尽管将5%继发性疾病排除，结果仍有1例真菌性鼻窦炎误诊。一般的患者可以采用口服药物治疗[2]，药物治疗无效的重度患者可选择半月神经节化学毁损术、射频热凝半月神经节毁损术、颅脑外科手术和微球囊压迫术。射频热凝半月神经节治疗原发性三叉神经痛疗效确切[3、6]、创伤小、患者接受程度高、可重复治疗。三叉神经中无髓鞘传导痛觉的Aδ及C类纤维在55-70℃下会发生不可逆的被毁损，而有髓鞘的传导触觉的纤维和运动纤维能耐受更高的温度。射频热凝术正是利用特定温度下的热凝选择性地破坏痛觉纤维，达到止痛的目的，而同时能保留触觉和运动功能。射频热凝疗效好，但局麻下治疗时患者十分痛苦，在穿刺和治疗时的剧烈疼痛，以至于有些复发患者再也不愿意作射频热凝，加之一些高血压、老年患者穿刺和治疗时易出现血压急剧升高，心脑血管事件风险增大，常常中断治疗；同时局麻治疗后疗效不易判定，影响了射频在该病中的应用；盲穿时容易造成副损伤，风险很大，穿刺耗时长。而静脉（不插管）全麻下CT引导射频热凝半月神经节治疗，能克服上述弊端而达治疗目的。具体为静脉全麻可完全消除患者穿刺、治疗时的痛苦，可明显缩短穿刺时间，大大提高了患者治疗的依从性，从而提高了原发性三叉神经痛治愈率，多数患者可接受再次治疗。卵圆孔位置较深，解剖变异较大，周围重要结构较多，传统经皮盲目穿刺法难于准确到位，并发症较多，治疗效果欠佳，通过CT引导可以提高穿刺的准确性，提高疗效，避免并发症[4]；且目前CT在基层医院基本已配备普及，无论单排、多排CT均可满足治疗用。但要注意以下问题：(1)术前要对患者进行认真检查，排除继发性三叉神经痛。(2)要仔细确定引起疼痛的神经支，为制定治疗方案提供依据。(3)麻醉时给药要缓慢，因丙泊酚有抑制呼吸作用，CT室抢救条件相对差。笔者有2例因丙泊酚推注过快而致呼吸暂停，血氧饱合度突降至70%以下，经人工呼吸后转危为安，手术才得以继续进行，虽未造成后果，但令人后怕，要注意防范。(4)术中CT薄层扫描引导穿刺针的方向，确定穿刺深度，对确保安全及疗效十分重要。(5)电刺激及治疗时要认真观察患者反应，虽在全麻下，电刺激及治疗时患者常不自主的用手抓面部，故要对患者手足进行束缚，避免患者伸手，影响治疗；笔者有1例患者在治疗时出现全身节律性抽搐，立即停止治疗，查找原因，分析可能是进针过深(深度11mm)，将针退至6mm后，继续治疗，患者未再抽搐，疗效满意。
总之，在确诊原发性三叉神经痛(Idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)情况下，静脉（不插管）全麻下CT引导射频热凝半月神经节治疗原发性三叉神经痛(Idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)，具有安全性高、临床疗效可靠、定位准、创伤小、痛苦小的优点，患者接受程度高，可重复、多次治疗，可复制性强，值得临床广泛推广应用。
参考文献：
[1] 吴饶平,熊伟,高云.三叉神经痛的分子发病机制的研究进展[J]. 中国药理学通报. 2011，11：1487～1490.
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发表于《临床医学研究与实践》杂志，2017年，第2卷，第31期
