三叉神经痛,你知道看疼痛科吗?

  三叉神经痛是疼痛科常见病，患有三叉神经痛的患者常在喝水、刷牙甚至说话是诱发剧烈的、电击样疼痛，常出现在一侧面颊、耳颞或上下牙槽区，可有的误诊为牙痛，拔出牙齿后疼痛仍没有缓解。

三叉神经痛是极其痛苦的神经病理性疼痛，可导患者致焦虑、抑郁甚至。采用微创治疗手段解除患者疼痛、提高患者生活质量，是我们每个疼痛医生的职责。下面对三叉神经痛相关药物和微创手术治疗进行汇总，希望惠及更多疼痛科医生及三叉神经痛患者。

一、概述

国际疼痛学会 (IASP)将三叉神经痛定义为在单支或多支三叉神经分布区发生的阵发性短暂的电击样剧烈疼痛，持续数秒至数分钟，间歇期无症状。据统计女性发病率略高于男性；右侧受累较左侧为多，双侧同时受累者很少。按罹患神经分支统计：以Ⅱ、Ⅲ支单独或同时受累为多，I支疼痛病例较少。发病年龄以中年以上居多。

二、发病机制

三叉神经痛（TN)病因及发病机理尚不十分明确。但是周围性病变(神经脱髓鞘改变)是 三叉神经痛的重要病理学基础，中枢因素的参与是构成其典型临床症状不可缺少的重要环节

三、药物治疗

1、卡马西平

是一种电压依赖性钠通道阻断剂，通过抑制Na内流，降低神经细胞兴奋性，抑制丘脑腹前核至额叶的神经冲动传导及三叉神经系统(三叉神经脊束核一丘脑)的病理性多神经原反射而达到镇痛作用。

2、奥卡西平

治疗神经痛机制为：阻断电压依赖性钠通道，稳定过度兴奋的神经细胞膜，抑制反复的神经放电，并减少突触对兴奋冲动的传递；同时可抑制高电压激活的N型和P型 Ca通道。这导致了剂量依赖的突触后兴奋性谷氨酸能电位纹状体神经元的抑制，从而可能阻断了神经病理性疼痛产生的过程。

3、替扎尼定

替扎尼定作为中枢 α2肾上腺素受体激动剂，一方面在脑干和脊髓水平抑制肾上腺素 ，抑制多突触反射，解除肌肉痉挛，改善血流循环，打破疼痛环路，有效缓解疼痛；另一方面抑制脊髓后角伤害性刺激的传导，产生 2受体激动剂特有的抗伤害感受作用，独立镇痛。

替扎尼定是一种被美国 FDA批准使用的肌肉松弛药，它用于各种疼痛的治疗，诸如肌筋膜疼痛综合征、头痛、下腰痛等。佛山医院疼痛科李晓宏等研究发现肌松药替扎尼定治疗三叉神经痛时，虽然在起效时间、减少疼痛频率及程度方面较卡马西平略有逊色，但它比卡马西平的不良反应轻微，因此替扎尼定仍不失为一种安全有效的治疗三叉神经痛的抗惊厥类药物，值得临床进一步研究推广。

4、加巴喷丁

原发性三又神经痛是在治疗上仍以口服抗癫痫药物为主，但长期服用卡马西平等传统药物，不良副作用多，且易产生耐受性。近几年来 ，新型抗癫痫药物加巴喷丁已逐步运用于治疗神经病理性疼痛并取得了很好的疗效。加巴喷丁与传统的抗癫痫药物(如卡马西平)不同，其不会诱导或抑制肝微粒体酶，不经肝脏代谢，与血浆蛋白的结合率极低，而且与其他药物无临床相关的相互作用所以患者依从性好，尤其适合肝功能不良的患者。

5、牛痘疫苗致炎兔皮提取物

是运用牛痘免疫病毒疫苗接种家兔皮肤组织所提取的非蛋白小分子生物活性物质，自其被开发研制出来后，对多种慢性神经痛的疗效已得到证实，但其作用机理目前并不十分清楚。可能与以下因素有关：：(1)增加中枢神经系统 5-羟色胺含量，使背角神经元发生超极化，达到抑制疼痛的神经冲动向中枢传导的作用 ；(2)剂量依赖性地抑制缓激肽类物质的释放，起到镇痛和消除组织水肿的作用；(3)调整植物神经，扩张外周血管，改善局部血液循环，使神经组织供氧增加，改善神经生理功能；(4)加速细胞、组织的修复过程。

6、复方倍他米松

成分为二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠，是一种可溶性倍他米松脂和微溶性倍他米松脂的复方制剂，临床上多用于关节炎滑膜腔注射、疤痕注射、抗过敏治疗，亦常用于缓解顽固的神经源性疼痛。复方倍他米松治疗三叉神经痛有效，考虑作用机制有以下几点：(1)减少神经周围组织炎症，消除神经组织水肿；(2)减少血管壁的通透性，抑制巨噬细胞、中性粒细胞对神经纤维组织的破坏；(3)抑制T细胞、B细胞的局部免疫反应，减少有害物质的产生，有利于神经纤维病变的恢复；(4)可能抑制神经递质中P物质的释放 。

四、微创手术治疗

1、链霉素合剂三叉神经干阻滞治疗

病人取侧卧位，患侧朝上，以颧弓中点下方0.5- 1 cm为穿刺点，用7号8cm穿刺针于穿刺点垂直进针直抵蝶骨，后退针至皮下调整进针方向，上颌神经穿刺使针尖对眼外眦处，针体向耳部倾斜 l5°-20°角，缓缓进针，当出现鼻翼和上唇角部的放射性疼痛时，表明穿刺准确到位，深度约 4．5～5cm。下颌神经穿刺则使针体向颌颧部倾斜 l0°～l5°角，缓慢进针，当出现下颌、下唇、舌尖部麻木疼痛时，提示穿到位 ，深度一般为 4．5～5cm。穿刺到位回吸无血无液后注人混合液 lml(含链霉素0.5g、地塞米松2.5mg、利多卡因 10mg)。

2002年张达颖等报道神经干局部注射链霉素对三叉神经痛治疗具有较好效果，且安全毒副反应少，虽有复发可能，但重复治疗仍有一定效果。

2、2％利多卡因凝胶经鼻涂抹治疗Ⅱ支三叉神经痛

2009年范颖晖等报道经鼻涂抹利多卡因凝胶能显著降低了三叉神经痛患者VAS评分，快速起效的基本机理是蝶腭神经节的麻醉效应，利多卡因浸润了蝶腭神经节分布的区域，不仅阻滞感觉神经，还阻滞副交感神经，从而避免血管舒张压迫三叉神经根。经鼻利多卡因凝胶治疗有一定的优势。(1)起效快 ；(2)非口服；(3)便携 ；(4)无严重副作用 ；(5)价格低廉，可以门诊开具处方，患者在家用药。该治疗方法尚有一些局限，这种方法治疗后24小时内患者均有疼痛再发。此外，曾有报道利多卡因过敏导致喉头水肿、哮喘发作、休克，用药前需询问患者药物过敏史，必要时做利多卡因皮试。

3、影像引导下经皮穿刺卵圆孔行半月神经节周围注射阿霉素

利用阿霉素的细胞毒性和轴浆逆流原理，当将它注入神经末梢时，可借逆转浆运转方式快速上升达到破坏感觉神经胞体，而运动神经粗大，则不受影响，使感觉神经功能永久丧失，阿霉素高浓度时对神经组织有强烈的破坏作用，可直接使神经组织变性坏死，从而达到治疗目的。

4、经卵圆孔半月神经节射频热凝治疗（Hartel前入路法）

经皮穿刺半月神经节射频热凝术是治疗三叉神经痛最有效方法之一。其治疗基本原理为：传导痛觉的 A纤维和 C纤维于 70～ 75℃时开始 发生变性，而传导触觉及运动觉的粗纤维功能得以保留，利用不同神经纤维对温度耐受的差异，对痛觉神经进行选择性的破坏，从而达到治疗目的

此项技术的重要环节在于靶点穿刺的准确性，利用CT引导或3维重建技术，可以使穿刺成功率和有效性大大提高。证疗效及安全的另一重要环节为热凝温度选择科学性。庄志刚等认为当临床症状不能完全复制时，穿刺针尖并没有准确到达靶点，应进一步调整针尖位置，而不应单纯增加热凝温度来进行补偿。

5、CT引导下经眶一圆孔穿刺入路在第2支三叉神经痛射频热凝治疗

南京鼓楼医院镇痛科陶高见等通过人体标本解剖和模拟穿刺发现，可经眶内穿刺，通过眶下裂至圆孔，再经圆孔穿刺到上颌神经干或三叉神经半月节。此入路与Hartel前入路相比较，对第2支三叉神经痛的治疗，穿刺目标相同，但此入路定位更准确，进入圆孔后基本上不再需要反复调整穿刺针尖位置，而且同时损伤下颌神经的可能性也极大减小。

6、脉冲射频治疗三叉神经痛

1998 年，Sluijter 描述了一种新型的射频模式--脉冲射频 (Pulsedradiofrequency, PRF)。PRF 是由射频仪发射出脉冲频率为2Hz、输出电压为45 V、频率为 500 kHz 的高频交流电，电流持续作用时间20 ms，间歇期 480 ms。射频电流在组织附近形成高电压所产生的热量在脉冲的间歇期得以消散，这样电极尖端温度不超过 42 ℃，因此不会导致局部组织变性。

PRF 这一新型疼痛治疗概念的提出仅仅10余年，通过调理神经而非毁损神经的技术已成功

地应用于治疗许多疼痛性疾病。PRF具有的优势有望成为三叉神经痛理想的治疗方法。然而，研究报道 PRF治疗三叉神经痛虽然没有明显的副作用，但是目前疗效并不满意。

北京天坛医院疼痛中心申颖等2012年报道，手动脉冲模式下行适当升温 (50℃ )模式的脉冲射频治疗原发性三叉神经痛，取得满意的疗效。申颖等2015年又报道了PRF 治疗三叉神经痛的疗效与术中输出电压呈正相关，经过通过手动模式提高射频的电压治疗的患者，有效率明显优于接受自动模式标准参数的患者。

目前，探寻更为理想的脉冲射频参数以提高其疗效 ，已经成为临床上迫切需要解决的问题。

五、总结

另外神经外科经气管插管全身麻醉下行经皮穿刺微球囊压迫三叉神经节、显微血管减压手术和放射外科伽玛刀及射波刀治疗原发性三叉神经痛效果也是肯定的。

但是三叉神经痛机制比较复杂，迄今仍然没有任何一项手术方式或药物可以完全缓解三叉神经痛，并且术后都存在一定的复发率。关于三叉神经痛的发病机制和治疗方式仍在不断的改进与探索之中。