HBV感染的血清学指标包括HBsAg、乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）和乙型肝炎核心抗体（IgM 和 IgG；（anti-HBc））（表）。血清HBsAg是感染的主要标记。一旦基于HBsAg阳性做出HBV诊断，则需要行进一步的检测，包括谷丙转氨酶（ALT）、HBV DNA和抗-HBc IgG，并评估HBeAg状态和肝纤维化程度。另外也建议对HIV/HCV合并感染进行筛查。
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HBV感染阶段
慢性 HBV 感染的自然进程可大致分为四个阶段：免疫耐受、免疫清除、非活动携带状态和再激活或HBeAg阴性慢性乙肝。图2描绘了免疫耐受、免疫清除和处于非活动携带状态的阶段。
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HBeAg阴性CHB
HBeAg血清学转换后，部分患者可能会进入病毒再激活的疾病状态，即HBeAg阴性的慢性HBV感染。类似于非活动携带状态阶段，这一阶段也不存在HBeAg。HBeAg阴性的主要原因是前C区终止密码子发生了突变（G1896A），这一突变在免疫清除阶段出现，并占据了主导地位，而野生型e抗原病毒被清除。HBeAg阴性患者发展为肝硬化的风险为HBeAg阳性感染患者风险的两倍。因此，非活动携带状态能精确地区分于HBeAg阴性HBV，因为HBeAg阴性HBV将能从治疗中获益。
此外，A1762T/G1764A双突变，也称为基本核心启动子突变，是与HBeAg阴性相关联的，因为前C区mRNA的产生有所减少，这会导致HBeAg水平的减少。有基本核心启动子突变的HBeAg阴性患者，病情进展为肝硬化和HCC的风险有所增加，而与HBV DNA水平无关。
隐匿性HBV感染
隐匿性HBV感染的定义为肝脏中存在HBV DNA，通过目前可用的方法检测不到HBsAg，伴或不伴血清HBV DNA的存在。HBV DNA水平一般<200 IU/mL。HCV感染患者发生隐匿性HBV感染更加常见，这些患者病情进展为肝硬化和肝癌，以及存活期更短的风险更高。HBsAg阴性但血清HBV DNA水平与显性HBV感染可比的患者归类于假性隐匿性HBV感染，这是HBV感染逃逸突变（HBsAg检测不能识别）的结果。这些患者的治疗应与显性HBV感染相同。
肝纤维化的评估
因为F2或更高分期的肝纤维化有治疗指征，对肝纤维化程度进行分期是有必要的。此外，30岁或以上的患者即使ALT浓度持续正常，其肝纤维化分期也为F2-4。因此，测定血清ALT水平来确定肝损伤程度可能并不可靠，最近有关9项研究的meta分析表明有27.8%的患者尽管其ALT浓度正常，但肝纤维化分期为F2-4。
虽然肝活检被认为是检测肝纤维化的金标准，但同时存在取样误差的问题，肝活检结果中高达33%的肝纤维化分期与实际不一致。除此之外，高达1/2500比例的肝活检会出现出血等并发症，84%的患者出现疼痛。肝纤维化的非侵入评估应作为肝活检的替代方法。
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血清学标志物
在肝纤维化的血清学标志物中，天冬氨酸转氨酶与血小板比率指标（APRI）和基于四因素的纤维化指标（FIB-4）已经广泛应用于HBV患者。
APRI是基于天冬氨酸转氨酶（AST）浓度与血小板计数的比值。FIB 4最初是作为HCV/HIV和丙肝患者列队纤维化的一种检测方法，应用公式如下：（年龄（岁）× AST（U/L））/（（血小板（109/L））×（ALT（U/L）1/2）。
2015年一项关于39项研究的meta分析，评价了APRI和FIB-4准确评估HBV患者肝纤维化程度的效果。APRI 阈值设为0.5，预测晚期肝纤维化的敏感性为73.0%，特异性为54.5%；阈值设为1.0 ，敏感性为 50.0%，特异性为 83.0%；阈值设为1.5，敏度性为33.0%，特异性为 91.0%。关于FIB-4检测晚期肝纤维化，阈值低于1.45及高于3.25的敏感性为78.6%，特异性为98.0%。Meta分析得出结论，APRI和FIB-4预测慢性HBV感染纤维化的诊断准确性适中。
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瞬时弹性成像
瞬时弹性成像用超声弹性成像来评估肝硬度的数值以替代肝纤维化检测。检测结果以kPa为单位，范围是2.5-75kPa，5kPa为正常，13.4kPa及以上则为肝硬化。
有几项研究调查了这一检测方法在确定HBV患者的肝纤维化程度时的实用性。一项202例HBV患者的研究发现，该检测方法的结果与肝活检所得纤维化的程度相一致（r=0.65）。在一项meta分析中，涉及50项评估瞬时弹性成像检测所有肝硬化原因可靠性的研究，诊断肝硬化的研究对象所绘特征曲线下面积（AUROC）为0.94，最合适阈值为13.01kPa。这表明不管肝硬化原因是什么，瞬时弹性成像在检测肝硬化方面是一个可靠的技术。2012年另一项关于HBV患者的18项研究的meta分析发现，肝硬化的平均AUROC是0.93。阈值为11.7，其敏感性和特异性分别为84.6%和 81.5%。
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决定开始治疗是以治疗目标为基础的，包括HBV DNA水平的抑制、ALT水平的正常化、HBeAg阳性患者的HBeAg血清转换以及患者特征（如有无肝硬化、HBV非活动携带状态）等等。
对于肝硬化患者，指南建议失代偿性肝硬化患者应用核苷（酸）类似物进行治疗，与HBV DNA或ALT水平无关。然而，代偿性肝硬化患者的治疗方案是不同的。
EASL 指南建议，不管ALT浓度或HBV病毒载量的高低，所有代偿性肝硬化患者都应进行治疗。然而，AASLD和APASL指南建议，代偿性肝硬化和病毒载量为2000 IU/mL或以上的患者应进行治疗，而病毒载量低于2000 IU/mL的患者需要考虑对ALT和HBV DNA水平进行监测。
无肝硬化患者
对于无肝硬化患者，指南和专家小组建议，免疫耐受阶段患者每3-6个月应监测一次ALT和HBV DNA水平，因为目前缺乏有关治疗获益和抗病毒耐药可能性的数据。此外，最近一项包含126例免疫耐受（由HBeAg和正常ALT浓度而定）患者的双盲随机对照试验显示，核苷（酸）类似物治疗4年后的HBeAg血清转换率低于5%。
非活动携带状态患者
同样指南还建议，非活动携带状态的患者无论其治疗是否合适，都应进行密切监测。虽然该阶段的患者一般发生疾病进展的风险较低，但一项含146例非活动携带状态的队列研究，经过23年随访后发现，43例患者的ALT水平增加至正常值以上，1例患者发生自发性再激活致HBeAg阴性状态，2例患者发展为HCC。在一项含20,069例非活动携带状态患者的大型队列研究中，HCC和肝脏相关死亡的年发病率分别为0.06%和0.04%，对照组则为0.02%和0.02%。此外，相比对照组HCC和肝脏相关死亡的危险比分别为4.6（95%可信区间2.5-8.3）和2.1（1.1-4.1）。这些研究结果强调了HCC非活动疾病携带患者进行持续监测的重要性。另外，即使对于无肝硬化患者，在非活动携带状态阶段也有发生肝脏相关死亡的可能性，所以所有肝硬化患者都应进行治疗，不管其HBV DNA水平如何。
其他患者
其余患者在决定开始治疗时应该考虑许多因素，包括HBeAg状态、ALT浓度、HBV病毒载量、年龄（<40 vs.>40）以及肝纤维化状态。在这些变量中，ALT浓度、HBV病毒载量和HBeAg状态是最重要的。HBV患者ALT浓度的正常上限为男性30 U/L，女性19 U/L。表1总结了AASLD、EASL和APASL指南对开始HBV治疗时间的推荐意见。
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治疗结果的预测
一直以来的证据表明，治疗最重要的结果就是抑制HBV病毒载量，因为此参数与肝硬化和HCC进展风险关联程度极高。
在病毒载量升高和HBV相关肝病/肝癌风险评估（REVEAL-HBV）队列研究中，调整ALT 浓度和HBeAg状态的Cox回归表明，HBV DNA水平增加是病情进展为肝硬化最有力的独立预测因子。该队列研究的额外数据显示，当控制HBeAg状态、ALT浓度和肝硬化因素时，HBV DNA水平高于2000 IU/mL是HCC最大的风险因子。此外，HBV DNA水平由基线下降至<2000 IU/mL的患者发生HCC的风险（危险比2.25，与对照组相比为0.68-7.37）显著低于HBV DNA水平保持在20，000 IU/mL（3.12，1.09-8.89）、20,000-200，000 IU/mL（8.85，3.85-20.35）或>200，000 IU/mL（16.78，7.33-38.29）的患者。
未完待续。。。
文章来源“医脉通”，图片来源于网络。
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