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摘要：将多项床旁超声检查整合起来，可形成各种床旁超声诊疗流程，将这些流程应用于创伤、呼吸衰竭、休克等特定的重症患者，不仅可以提高评估的准确性，还能在很大程度上避免遗漏临床信息。笔者在本文中简介了创伤的重点超声评估流程（FAST）、急诊床边肺脏超声检查流程（BLUE）、目标导向的经胸心脏超声评估流程（FATE）、休克患者快速超声评估流程（RUSH）等四种常用的流程。
重症患者的救治应充分评估病情，抓住主要问题，并根据具体病情的变化，采取“滴定式治疗”[1]，而重症床旁超声是实现此原则的重要工具。重症床旁即时超声不同于传统超声检查，主要用于紧急、危及患者生命体征的情况，加速患者的诊疗。重症床旁即时超声除了超声技术本身的发展以外，还将多项超声检查整合起来形成各种超声诊疗流程，应用于创伤、呼吸衰竭、休克等特定的重症患者，成为了新的发展热点。进行流程化的检查，不仅可以提高评估的准确性，还能在很大程度上避免遗漏临床信息。因此，在掌握超声技术的基础上，还应进一步了解和掌握重症床旁即时超声的常见诊疗流程。笔者重点介绍四种常用的流程。
一、创伤的重点超声评估流程
创伤的重点超声评估流程（focus assessment with sonography in trauma，FAST）是用于检查创伤后腹腔内和心包内积液血的超声流程，造成腹腔内出血的原因可能是腹腔内脏器受损、腹腔内血管破损、骨盆骨折等，造成心包积血的原因大多为心脏受损，因此FAST流程的结果对于是否急诊性开腹或开胸探查手术有重要参考价值[2]。FAST流程的检查包括：（1）从剑突下检查心包腔；（2）从左侧腋中线检查脾肾间隙；（3）从右侧腋中线检查肝肾间隙；（4）从耻骨联合上方检查盆腔的直肠膀胱陷凹（男性）或子宫直肠陷凹（女性）。脾肾间隙、肝肾间隙和直肠膀胱陷凹（男性）或子宫直肠陷凹（女性）为腹盆腔的最低点，如腹盆腔内出血，这些部位最易观察到无回声的区域。但需要注意的是，超声对于区分液体性质的能力较差，往往不能准确的判断是无回声区域是血、渗出液、漏出液或尿液。完成FAST后，可以结合患者的临床具体情况，做出进一步的决策（图1）。
为了囊括胸部创伤导致的胸腔出血和气胸等情况，故而由FAST流程衍生出了扩展FAST流程（extended FAST, eFAST）[3]。eFAST流程在FAST流程的基础上，要求额外检查胸部，明确是否有胸腔积液和气胸。完善FAST或eFAST流程后，可根据结果参考图2给予处理。研究表明，FAST流程对早期创伤出血的诊断敏感度极高，有250ml腹腔出血即可被检出，在临床中的使用率明显上升，明显的减少了CT的使用率，减少了不必要的辐射暴露[4-6]。对于eFAST的研究也表明，该流程对气胸的敏感性极高，达到了59%，而对于需要处理的气胸敏感度达到了81%[7]。
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图1 FAST流程后的临床处理
二、急诊床边肺脏超声检查流程
急诊床边肺脏超声检查流程（Beside lung ultrasound in emergency，BLUE）是用于评估急性呼吸衰竭或低氧血症患者病因的超声流程，于2008年由Daniel Lichtenstein等[8]提出，该流程开创了超声检查肺部的先河，其对于呼吸衰竭原因判断的准确度高达90%。
BLUE方案将胸部的检查位点标准化，包括左右两侧的上蓝点、下蓝点、PLAPS点等六个部位[9]。具体位置判断如下：双手（与病人的双手差不多大小）按照下面的描述放置：上面手的小指放在锁骨下面，指尖位于中线，下面的手在上面手的下方（不包括拇指）。，。PLAPS（后侧肺泡或胸膜综合征）点由下蓝点的水平延长线与腋后线共同构建。这两条线的交叉点严格的说就是PLAPS点。重点观察这六个部位是否存在胸膜滑动征、A或B线、肺实变等征象，这些也是BLUE流程的特征之一——使用已明确的图像模式来区别病变，这些图像模式以字母简写而被人记忆，共包括以下九个特征：（1）A特征：前胸壁区域可见A线和肺滑动；（2）B特征:弥漫性双侧前胸部肺B线征阳性伴肺滑动，提示血流动力学肺水肿；（3）B’特征：弥漫性双侧前胸部肺B线征阳性伴肺滑动消失；（4）A/B特征或C特征：一侧胸部A线阳性，另一侧B线阳性；（5）A-no-V-PLAPS特征：无深静脉血栓，但是伴有后外侧肺泡和/或胸膜渗出的A特征，常代表肺炎；（6）伴深静脉血栓的A特征：提示肺栓塞；（7）A’特征：提示气胸；（8）裸图像特征：即无阳性发现，提示COPD/哮喘的可能。
依据观察的情况对呼吸衰竭或低氧血症的病因做出推断。由于肺实变和不张主要集中在重力依赖区域，所以，患者可以变动体位的情况下检查肩胛间区，以提高对肺实变和肺不张的诊断率。见图2。
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图2 BLUE方案流程图
三、目标导向的经胸心脏超声评估流程
目标导向的经胸心脏超声评估流程（Focus assessed transthoracic echocardiography，FATE）于2004年由Erik Sloth等提出，并认为FATE流程能够辅助明确治疗方向，且易于学习，适合非心脏专科医师[10,11]。该流程通过快速经胸超声观察心脏，包括各心腔大小、心肌和瓣膜运动，来评估心脏的收缩、舒张功能以及患者的容量状态，并判断是否有心包积液，评估是否存在心包填塞。FATE流程应该在尽可能多的切面观察心脏的情况，但实际应用中，常受到患者自身条件的限制，而在某些切面无法获得良好的超声图像。这就对检查者超声技术和综合临床分析水平提出了更高的要求。FATE方案包括：剑突下，心尖，胸骨旁及胸膜四个切面。
1.剑突下切面：为仰卧位患者提供清晰的心脏图像，探头与皮肤平行放置，低于右侧肋缘并且超声图像平面朝向心脏，在此切面可见四腔心脏。通过旋转，可见心脏短轴图像。剑突系下切面扫查对于心包积液的诊断可提供重要线索。
2.心尖切面：超声探头放置于心尖上方，超声束与心脏长轴平行，显示出心尖四腔心。在四腔心切面上，超声探头逆时针旋转以获得左室二腔心图像。心尖二腔心图像对于评估左前心室壁（屏幕右侧）和后壁功能（屏幕左侧）有重要作用。
3.胸骨旁切面：超声探头放置于心尖与右锁骨中点连线上，与胸骨左侧边缘相邻。通过旋转可显示短轴图像。将患者置于左侧卧位可提高图像质量。从胸骨旁长轴切面，实现经典M模式扫查，是定量测量心室和心肌厚度的基础。
4.胸膜切面：超声探头放置于胸壁外侧。将指示点放置于患者头端，尾部结构显示在屏幕左侧，反之亦然。需要注意的是，正常充气的肺组织会使图像变得模糊。这与胸腔积液、肺不张甚至急性肺水肿相反。膈肌是一个固定的点，并应该在屏幕上清楚识别，尤其是在准备胸腔穿刺时。这将确保穿刺成功，避免损伤膈下器官（图3）。
在FATE流程的基础上，额外增加对下腔静脉、心尖二腔心、心尖五腔心等六个切面的评估，能使FATE方案更完善，被称为拓展的FATE流程（extended FATE，eFATE）。在使用FAST流程发现问题后，还可以继续使用组织多普勒或斑点追踪等技术，进一步明确病因，如发现主动脉瓣置换术后的低心排综合征、房颤等并发症[12]。
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图3 FATE方案的四个切面
四、休克患者快速超声评估流程
休克患者快速超声评估流程（Rapid ultrasound in shock，RUSH）最早于2010年提出，2012年由Phillips Perera等人改进。RUSH流程可分为三个部分，分别为：心泵功能、循环容量和血管[13]。心泵功能的评估，主要是通过胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔心、剑突下四腔心等4个切面对心脏展开评估。评估的重点集中在以下三个方面：（1）是否存在心包积液及心包填塞。如脏层和壁层心包内出现大量无回声区，导致右心房出现收缩期塌陷，较严重时出现右心室舒张期塌陷，甚至是左心室舒张期塌陷，则可认为患者存在心包填塞，提示休克的类型为梗阻性休克。（2）评估左心室大小及收缩功能。如左心收缩明显减弱，提示心源性休克。如左心缩小，且收缩明显增强，提示循环容量不足，则首先考虑为布性休克或失血性休克。（3）评估右心功能，如右心明显增大压迫左心，引起左心舒张障碍，则考虑右心流出道及肺动脉梗阻导致的梗阻性休克，如肺栓塞、右室流出道梗阻等疾病。
对循环容量的评估除了通过心腔大小以外，另一种常用的办法是通过观察下腔静脉。通常在剑突下下腔静脉切面显示下腔静脉后，在肝静脉与下腔静脉交汇处远端2cm处测量下腔静脉的直径和变异率。自主呼吸时，下腔静脉直径<2.1cm且塌陷率>50%时，CVP大约0-5mmHg；下腔静脉直径>2.1cm且塌陷率<50%时，CVP约为10-20mmHg；其它情况时CVP约在5-10mmHg。而当机械通气时，尤其是完全机控通气时，可通过下腔静脉变异率来预测容量反应性，一般认为下腔静脉变异率大于12%（IVCmax-IVCmin/IVCmean）或扩张率大于18%（IVCmax-IVCmin/IVCmin），预测存在容量反应性[14,15]。循环容量的另一个评估要点是需评估有无出血导致的循环容量不足，可用eFAST流程来评估。最后还需要注意是否存在气胸，因为张力性气胸导致静脉回流障碍，从而导致循环容量不足，这同样是eFAST流程的一部分。
对血管的评估主要包括以下两个方面：（1）评估主动脉是否存在动脉瘤。因为肺气的干扰，故而胸主动脉大部分难以用超声观察，而在某些情况下，如存在胸腔积液时，可能会造成一个能观察到胸主动脉的声窗。而腹主动脉往往是可以观察到的，但是也有因为胃肠道积气，而导致腹主动脉难以观察。如主动脉存在动脉瘤，可能造成梗阻性休克。（2）评估下肢和上肢深静脉是否存在血栓，这些血栓脱落导致的肺栓塞，可能是梗阻性休克的原因。研究表明，通过简明的培训，医务人员能够掌握相关技术，快速准确的发现深静脉血栓[16]。
此外，还有学者提出，可以将测量心输出量或心输出量的替代指标，整合到RUSH流程中，用来更好的评估心脏的功能，评价治疗的效果，并给予最佳的治疗，将其称为RUSHVTI流程[17]。
五、总结
除了本文所介绍的四种常用流程以外，还有应用于心肺复苏患者的FELL流程，应用于创伤患者的BEAT流程，应用于休克患者的GDE流程等等，因为篇幅有限故未在本文中一一介绍。在应用重症超声流程时，我们应该首先明确临床需要评估的问题，而后选用一种合适的流程，这要求临床医师应该清楚的了解各个流程的适用范围。当对重症超声有了一定深度的掌握以后，笔者认为不必完全拘泥于流程，例如应用BLUE流程时，除了上下蓝点和PLAPS点以外，可适当的扩大检查范围，例如快速的沿肩胛线检查背部胸腔，有如FAST流程时，检查腹腔其它部位是否存在积液，这些做法是可行的，且并不会造成花费过多的时间，反而能获得更多的临床信息。另外各种重症超声流程间并不是完全独立的，而是相互联系的。例如RUSH流程中，评估是否存在失血性休克，需要用到FAST流程。又例如RUSH流程如果考虑患者存在心源性休克，而患者又纯在呼吸困难、低氧血症等症状时，往往需要再使用BLUE流程评估患者呼吸困难的原因，是否存在肺水肿等等。有研究发现，联合使用心肺超声比单独肺超声在呼吸衰竭原因的诊断有明显的优势[18,19]。
目前重症床旁即时超声还处于快速发展阶段，超声在重症医学中的应用范围不断的扩展，深度不断的深化。随着重症超声的进一步发展，目前现有的流程必定会不断的更新、改良，同时也会不断的提出新的流程。重症床旁即时超声在我国已有了初步的基础，学习和掌握重症床旁即时超声技术的重症医师不断增多，将来国内的重症医师必然会对重症床旁即时超声的发展做出更多的贡献。
参考文献（略）
原文请参阅：余愿,尚游. 重症床旁即时超声检查的流程. 中华诊断学电子杂志.2017,5(3):154-157
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