培恩青年医生第151天腰、骶和下肢疼痛

 第六章  腰、骶和下肢疼痛

腰椎间盘突出症常见于30～55岁的青壮年；60%的患者有腰扭伤史，多数患者既往有腰痛史。特殊职业，如长期坐位工作、驾驶员等有易患该病倾向。

其典型症状是腰痛伴单侧或双侧下肢痛。、咳嗽、解大便、搬重物等），可能发生马尾神经损伤症状。

随着医疗水平的提高和知识的普及，该病有扩大诊断治疗的趋势，治疗方法较多，应严格掌握适应证。

 （一）腰痛

    大多数患者均有下腰痛，并且为先腰痛后腿痛，部分患者为腰腿痛同时出现，少数患者为先腿痛后腰痛。疼痛部位在下腰部和腰骶部，位置较深。疼痛在活动时加重，卧床休息后减轻。当椎间盘突出突然发作时，可发生急性腰痛，肌肉痉挛，伴有坐骨神经痛和腰椎各种活动受限，疼痛持续时间较长。

（二）坐骨神经痛

由于95%的腰椎间盘突出症发生在腰4～5或腰5骶1椎间隙，息者多伴有坐骨神经痛，向腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿后外侧直至足跟或足背部放射。当患者弯腰、咳嗽、打喷嚏、解大便时疼痛症状加重。

（三）腰椎姿势异常

    由于椎间盘突出的方向向后或后外侧，刺激、压迫了一侧（有时为双侧神经根）神经根，脊柱会保护性地采取一定的弯度，以避开椎间盘对神经的压迫。因此患者的腰椎可表现出不同侧凸、侧后凸、双肩不等高、骨盆不等高等各种异常姿势。

（四）麻木与感觉异常

当突出的椎间盘刺激了本体感觉和触觉纤维，即可出现肢体麻木。麻木部位按受累神经区域皮节分布。有时患者感觉患肢怕冷、畏寒，夏日也穿多条长裤。

（五）马尾神经损伤症状

。患者在搬重物、用力咳嗽、打喷嚏或被实施腰椎重力牵引、重手法“复位”后，即感腰骶部剧痛，双下肢无力或不全瘫。会阴区麻木，出现排便、排尿无力或失禁等括约肌障碍症状。男性可出现功能性，女性可出现尿潴留或假性尿失禁。

 （一）病史

    1．仔细询问患者职业、发病时间与诱因、腰痛性质和下肢痛性质。

    2．观察患者的步态与脊柱外形，疼痛症状较重者可出现跛行步态。脊柱外形如前所述。

（二）一般体格检查

    1．压痛点在病变间隙的患侧有深压痛。疼痛可沿坐骨神经分布区向下肢放散。这是由于深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛所致。

    2．腰椎活动受限腰椎在各个方向上均有不同程度的活动受限。由于椎间盘突出的类型不同，腰椎侧弯的程度不同，活动受限的程度也不同。一般来讲：前屈后伸运动受限明显；有脊柱侧弯的患者，向凸侧弯曲的活动受限明显。

    3．肌萎缩和肌力臧弱  受累的神经所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长短肌、伸趾长肌等，均可有不同程度的肌肉萎缩和肌力减弱。腰lN5椎间盘突出时，肌力明显减弱。

    4．感觉减退受累神经根支配区，皮肤针刺痛觉明显减退，其中以固有神经支配区尤为明显。

    5．腱反射改变腰3～4椎间盘突出时，出现膝反射减弱或消失。腰5-骶1椎间盘突出时，出现跟腱反射减弱或消失。

 （三）特殊检查

    1．胸腹垫枕实验检查方法：患者全身放松，两上肢伸直置于身旁，检查者在病侧腰3～骶1各节椎板间隙的深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。若在腰椎过度前屈位上测定，使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者，则可判定为腰椎管内发病因素。

    2．直腿抬高试验  由于椎间盘突出时神经根袖受到卡压，限制了其在椎管内的移动。因此，在作患侧直腿抬高动作时因牵拉了受压的神经根而产生了疼痛症状。

    3．直腿抬高加强试验将患肢抬高到一定程度而出现坐骨神经痛。然后降低患肢使疼痛症状消失，此时被动背伸踝关节，当又出现坐骨神经痛时为阳性。

    4．健肢抬高试验当直腿抬高健侧肢体时，如果出现患侧坐骨神经痛的症状，即为阳性。此种情况多表明椎间盘突出为“腋下型”突出。

    5．股神经牵拉试验对高位椎间盘突出症（如腰2～3和腰3～4）的患者，股神经牵拉试验为阳性。但对部分腰4～5突出的患者，该试验也为阳性。

    6．屈颈试验患者取坐位或半坐位，双下肢伸直。当被动向前屈曲颈椎时，如出现患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。

    7．颈静脉压迫试验压迫颈静脉，使硬脊膜膨胀。由硬脊膜发出的神经根与突出的椎间盘相挤压，从而诱发出疼痛。

（四）影像学检查

    1．X线平片 X线平片为所有腰痛患者必需的最基本检查。有些患者的X线平片在侧位片可见病变的椎间隙狭窄，正位片可见轻度侧弯。X线平片的意义不在于确诊，而在于了解脊柱彤态，排除其他疾病。

    2．腰椎管造影 腰椎管造影术是诊断腰椎间盘突出症的一项重要检查方法。目前常用的非离子碘造影剂可以很好地充盈于蛛网膜下腔，通过正、侧、斜位X线摄片，直观地了解到任何对硬膜和神经根的压迫。

    3．腰椎间盘造影 此项检查最适合于腰椎间盘源性腰痛的患者。在破碎和退变的椎间盘内注人造影剂，即可以看到造影剂外溢的影像，又可以在注射的过程中进行疼痛诱发试验。若注射造影剂可诱发出患者以往相同的腰痛，即为阳性。对椎间盘源性腰痛的诊断与评估具有重要意义。

    4．CT检查可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压的情况。同时可显示黄韧带肥厚、关节内聚、后纵韧带钙化、椎管狭窄等情况。

    5．CTM检查腰椎管造影后再做CT断层扫描，能提高诊断的准确性，尤其对侧隐窝和神经根袖受压情况的了解，具有单纯CT检查无法替代的优势。

    6．MRI检查该项检查可更好地对脊髓内病变和椎间盘退变、脱水情况进行显影。MRI对椎间盘突出的诊断有重要意义，但该项检查的假阳性率较高。

（一）非手术疗法

非手术疗法的目的以缓解疼痛症状为主。

    1．牵引治疗间歇式牵引比传统的持续牵引有更好的疗效。但是，牵引治疗并非对所有椎间盘突出症患者有效，其疗效取决于突出的椎间盘与神经根的关系。

    2．手法治疗不同的推拿、按摩、挛或改变突出髓核与神经的相对关系，状。旋搬手法治疗，均可取得缓和肌肉痉从而可减轻对神经根的压迫，缓解症状的目的。

    3．理疗、卧床、药物治疗  卧床、理疗并配合消炎镇痛类药物治疗可以很好地减轻神经根的炎性反应，以达到缓解症状的目的。

    4．神经阻滞和注射疗法采用硬膜外注射和置人导管连续阻滞法，在CT或C形臂机透视引导下，可以直接将导管置人硬膜外间隙，将药物输送到局部，直接减轻神经根的炎性反应。

（二）手术治疗

    1．传统手术治疗方法  此方法经后路行开窗、扩大开窗、半椎板或全椎板切除，显露椎管内结构，摘除突出的椎间盘，解除神经根的压迫。

    2．微创外科技术随着科技水平的不断提高，脊柱微创外科技术得到突飞猛进的发展。其方法包括脊柱内镜下椎间盘手术、经皮穿刺椎间盘摘除手术、经皮激光椎间盘切除术、纤维环及髓核化学溶解术、椎间盘射频冷消融术等方法，其中以椎间盘镜手术的发展变化最具代表牲。该手术方法有创伤小、保护了脊柱稳定性的优点，但需严格掌握其手术的适应证。

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