本文由《 中国医学前沿杂志（ 电子版）》授权发布
作者：王前源、刘水涛、卫小春、邢更彦
摘要
目的 采用荟萃分析方法评价体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治疗肩袖钙化性肌腱炎的疗效和安全性。
方法 分别在PubMed、Springer Link、CNKI等国内外数据库中检索体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）治疗肩袖钙化性肌腱炎的病例随机对照试验（randomized control trails，RCTs）的相关文献，严格按照满足RCT、干预措施等纳入标准和不符合纳入条件的排除标准对文献进行筛选并提取相关资料，采用Review Manager5.0软件对资料进行荟萃分析。
结果 共纳入5篇RCTs、302例肩袖钙化性肌腱炎患者。荟萃分析结果显示：治疗组有效率显著高于对照组[MD＝21.15，95%CI（2.84，157.44），P＜0.01]；治疗组患者视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分显著低于对照组[MD＝-3.37，95%CI（-5.25，-1.50），P＜0.01]；治疗组患者Constant-Murley肩关节功能评分（Constant-Murleyscore，CMS）明显高于对照组[MD＝24.09，95%CI（11.56，36.62），P＜0.01]；治疗组患者钙沉积平均粒径显著小于对照组[MD＝-10.49，95%CI （-19.28，-1.70），P＜0.01]；治疗组患者钙化灶消失率显著高于对照组[MD＝24.24，95%CI（3.35，175.20），P＜0.01]。
结论 体外冲击波治疗肩袖钙化性肌腱炎具有较好的临床效果，可以缓解疼痛， 改善肩关节功能，缩减钙沉积平均粒径，提高钙化灶消失率。
关键词：体外冲击波；肩袖；钙化性肌腱炎；荟萃分析
在无症状的肩关节炎中肩袖钙化性肌腱炎的发病率为2%～20%，而在伴有肩关节疼痛和运动障碍的患者中肩袖钙化性肌腱炎的发病率高达50%，常见的发病年龄为30～50岁，右侧较左侧多见，且女性发病率为男性的1.5倍[1]。肩袖钙化性肌腱炎常见治疗方法为保守治疗，包括肩峰下注射皮质类固醇、非甾体抗炎药、放射疗法及物理疗法。然而，传统保守治疗具有一定的限制性，最终使手术治疗成为唯一的选择[2]。近年，体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）作为一种兼具声、光、力学特性的机械波被越来越广泛地应用于骨科领域[3，4]。如今，ESW已逐渐成为一种新的治疗钙化性肌腱炎的方法[5]。ESW治疗肩袖钙化性肌腱炎，可以明显减轻患者的疼痛，改善肩关节功能，缩小钙沉积面积，但作为一种新型的治疗手段，其具体疗效和安全性尚无确切定论。本文拟对国内外发表的ESW治疗肩袖钙化性肌腱炎的疗效及安全性文献进行荟萃分析。
1、资料与方法
1.1、文献检索方法
1.1.1、外文检索
自PubMed、Springer Link、Cochrane Library、Web of Science中检索2003年1月至2016年11月的相关文献。检索词为“extracorporeal shock wave”“shock wave”“wave”“calcifying tendonitis”“rotator cuff”“shoulder”。
1.1.2、中文检索
自万方数据库、中国知网（CNKI）以及中文科技期刊全文数据库（VIP）中检索2001年1月至2016年11月的相关文献。检索词为“体外冲击波”“冲击波”“肩袖”“肩部”“钙化性肌腱炎”。
1.2、纳入与排除标准
1.2.1、纳入标准
①设计类型：采用随机对照试验（randomized control trails，RCTs）；②研究对象：肩袖钙化性肌腱炎患者；③治疗组干预措施为单一使用体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT），对照组干预措施为安慰剂法。④结局指标：a．治疗有效率；b．视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分；c．Constant-Murley肩关节功能评分（Constant-Murley score，CMS）；d．钙沉积平均粒径；e．钙化灶消失情况。
1.2.2、排除标准
①心理疾病、药物依赖性、凝血功能障碍、神经系统异常、严重感染及肿瘤患者；②肩袖破裂、肩袖关节炎、自身免疫病、上肢神经及肌肉障碍者；③提供原始数据不宜转化应用的文章。
1.3、文献质量评价
1.3.1、文献纳入研究
由2位研究者分别严格按照预先制订的纳入标准和排除标准对所纳入文献进行提取，并交叉核对，内容包括试验设计、干预措施、治疗指标及不良反应。如遇不确定情况，寻求文献作者帮助，如存在分歧进行讨论并征求专家意见。
1.3.2、通过改良Jadad评分量表对所纳入的文献根据随机序列产生、随机化隐藏、盲法、失访或退出进行质量评价[6]。4～7分认为高质量研究，予以采用；1～3分认为低质量研究，不予采用。
1.4、统计学方法
采用Review Manager5.0对所提取的文献数据进行分析。连续变量使用均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standard mean difference，SMD）及95%可信区间（confidence interval，CI）分析效应量。采用I2检验进行异质性分析，如异质性检验较低（P＞0.01，I2＜50%），研究结果之间的合并分析采用固定效应模型；如异质性检验较高（P＜0.01，I2＞50%），则采用随机效应模型。
2、结果
2.1、检索结果及质量评价
依据上述检索策略，初步检索573篇相关文献，进一步全文阅读，严格按照纳入标准和排除标准最终筛选出5篇外文文献进入RCT。按照改良Jadad评分量表评估[11]，其中2篇6分，2篇5分，1篇4分（表1），均为高质量文献。
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2.2、纳入文献情况
所纳入的文献中，共纳入肩袖钙化性肌腱炎302例，治疗组共177例，对照组共125例。基本情况见表2。
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2.3、荟萃分析结果
2.3.1、治疗有效率
首先对纳入的5篇文献进行有效率的异质性检验，I2＝81%，P＜0.01，说明纳入文献存在异质性，所以采用随机效应模型，合并效应量比值比MD＝21.15，95%CI（2.84，157.44），Z＝2.98（P＜0.01），充分证明了ESW对肩袖钙化性肌腱炎的疗效（表3）。
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2.3.2、VAS评分比较
3篇文献报道了患者治疗前后的VAS评分情况，各研究间存在异质性（P＜0.0001，I2＝91%），采取随机效应模型合并，结果显示MD＝-3.37，95%CI（-5.25，-1.50），Z＝3.53（P＝0.0004），证明了治疗组VAS评分显著低于对照组（表4）。
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2.3.3、CMS比较
4篇文献报道了患者治疗前后的CMS变化情况，各研究间存在异质性（P＜0.00001，＝94%），采取随机效应模型合并，结果显示：MD＝24.09，95%CI（11.56，36.62），Z＝3.77（P＝0.0002），证明治疗组患者CMS显著高于对照组（表5）。
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2.3.4、钙沉积平均粒径比较
3篇文献报道了患者治疗前后钙沉积平均粒径变化情况，各研究间存在异质性（P＜0.00001，I2＝96%），采取随机效应模型合并，结果显示：MD＝-10.49，95%CI（-19.28，-1.70），Z＝2.34（P＝0.02），证明治疗组患者钙沉积平均粒径小于对照组（表6）。
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2.3.5、钙化灶消失情况比较
5篇文献报道了治疗前后患者的钙化灶消失情况，各研究间存在异质性（P＜0.01，I2＝94%），采取随机效应模型合并，结果显示：MD＝24.24，95%CI（3.35，175.20），Z＝3.16（P＝0.002），证明治疗组患者钙化灶消失率显著高于对照组（表7）。
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3、讨论
肩袖钙化性肌腱炎作为引起肩关节疼痛的常见原因之一，其发病机制仍不清楚，多数学者认为肩袖钙化性肌腱炎的发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关，其中80%的钙沉积位于冈上肌腱，15%位于冈下肌腱，5%位于肩胛下肌腱，因冈上肌在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面发挥重要作用，是肩袖肌群中退变发生最早的肌肉[12]。此外，肩袖钙化性肌腱炎也是形成肩峰撞击综合征和肩袖损伤的原因之一。因此，能够有效治疗和预防肩袖钙化性肌腱炎的进展具有重要意义。
肩袖钙化性肌腱炎的传统治疗方法主要包括休息、非甾体抗炎药、关节腔注射疗法、中医疗法、物理治疗以及手术治疗等[13]。近年，ESWT逐渐被应用于治疗肩袖钙化性肌腱炎，其对于保守治疗无效的肩袖钙化性肌腱炎患者是一种理想的无创治疗方法[14]。本次荟萃分析结果显示，ESW治疗肩袖钙化性肌腱炎获得了很好的临床效果：其中3篇文献证实治疗组患者VAS评分显著低于对照组，4篇文献证实治疗组患者肩关节功能改善情况明显优于对照组，3篇文献证实治疗组钙沉积平均粒径显著小于对照组，5篇文献证实治疗组患者钙化灶消失率明显高于对照组。因此，ESW可以有效消除钙化病灶，缓解疼痛，改善患者的肩关节功能。大量研究也证实，不同能量的ESW可通过机械效应、空化效应、声学效应以及热效应等作用于机体，发挥组织损伤再修复、镇痛、封闭神经末梢、减少炎性因子、松解组织粘连以及刺激微血管再生作用[15，16]，对多种骨肌疾病具有很好的治疗效果[17，18]。ESW根据能量水平划分为低能量（＜0.08mJ/mm2）、中等能量（0.08～0.28mJ/mm2）、高能量（＞0.28～0.60mJ/mm2）[15]。5项研究[7-11]中冲击波能流密度范围为为0.10～0.55mJ/mm2，每次干预次数为1000～2500次。然而，ESW治疗的各项最佳参数尚未统一，不同参数的ESW产生的疗效亦不同。对于肩袖钙化性肌腱炎，高能量ESW相对低能量ESW具有更好的疗效[19]。另外，Angelo研究发现，ESW干预后治疗组有3例患者出现4～6天的血肿，后逐渐消失，并不影响研究的进展，而对照组和其他研究均未发现类似不良反应。
综上所述，本次荟萃分析显示，ESWT能够显著减轻肩袖钙化性肌腱炎的疼痛症状，提高患侧肩关节功能，改善患者生活质量。但由于纳入的研究样本量有限，有必要开展高质量、设计严谨的随机对照、双盲、样本量大的多中心试验，进一步验证其疗效和安全性。
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基金项目：国家自然科学基金项目（31172169）
作者：王前源、刘水涛、卫小春、邢更彦（山西医科大学第二临床医院骨科，太原030001；中国武警总医院骨科，北京100039；武警后勤学院附属医院骨科，天津300162）
通讯作者：邢更彦E-mail：xgy1350138@163.com
转载自：《 中国医学前沿杂志（ 电子版）》 2017 年 第 9 卷 第 2 期 第1 ~ 6 页
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