本文刊于:中华心血管病杂志, 2017,45(05): 359-376
作者: 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
自2012年我国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[1]发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。参考2014和2016年美国心脏病学学院/美国心脏协会[2,3]及2015年欧洲心脏病学学会[4]发布的最新指南，并结合我国国情及实践，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)诊疗领域的热点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了此版指南，以推进我国NSTE-ACS的规范化管理。
为便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。
定义
NSTE-ACS根据心肌损伤生物标志物[主要为心脏肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)]测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛与NSTEMI其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代cTn检测的敏感度提高，生物标志物阴性的ACS(即不稳定性心绞痛)越来越少见[5]。
病理生理学
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶(例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等)消化纤维帽使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击；冠状动脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠状动脉病变，此时血栓附着于斑块表面。NSTE-ACS时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质(例如内皮素-1)、抑制血管释放舒张因子(例如前列环素、内皮衍生的舒张因子)，引起血管收缩。少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如其他原因导致的急性冠状动脉供血不足(血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎)，非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不平衡(低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等)。
诊断
一、临床表现
以加拿大心血管病学学会(CCS)的心绞痛分级为判断标准，NSTE-ACS患者的临床特点包括：长时间(>20 min)静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCSⅡ或Ⅲ级)；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。
典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛、特别是当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特异性表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效[6]。心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。
二、体格检查
对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查时应注意与非心原性胸痛的相关表现(例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)相鉴别。
三、诊断方法
1．心电图：
特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10 min内应进行12导联心电图检查，如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图(Ⅰ，B)。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图(Ⅰ，C)。
2．生物标志物：
cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等)，应注意鉴别。
与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。与标准cTn检测相比，高敏肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin, hs-cTn)检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少"肌钙蛋白盲区"时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标(hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大)。建议进行hs-cTn检测并在60 min内获得结果(Ⅰ，A)。
3．诊断与排除诊断流程：
如可检测hs-cTn，建议在0和3 h实施快速诊断和排除方案(图1)(Ⅰ，B)。早期hs-cTn的绝对变化值在1 h内可替代随后的3或6 h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和1 h实施快速诊断和排除方案(图2)。如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在3～6 h后复查(Ⅰ，B)。
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图1 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/3 h诊断和排除方案
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图2 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/1 h诊断和排除方案
4．无创影像学检查：
对无反复胸痛、心电图正常和cTn(首选hs-cTn)水平正常但疑似ACS的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷检查以诱导缺血发作(Ⅰ，A)；行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断(Ⅰ，C)；当冠心病可能性为低或中危，且cTn和(或)心电图不能确定诊断时，可考虑冠状动脉CT血管成像以排除ACS(Ⅱa，A)。
危险分层
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层(Ⅰ，A)。
一、临床表现
除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时的临床表现能高度预测早期预后[7]。与体力活动诱发的胸痛相比，静息性胸痛患者的预后更差。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理[7,8,9,10]。
二、心电图表现
发病初的心电图表现与患者预后相关。ST段下移的导联数和幅度与心肌缺血范围相关，缺血范围越大其风险越高。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高[11]。
三、生化指标
在hs-cTn中，虽然hs-cTnT和hs-cTnI的诊断准确性相当，但hs-cTnT的预后价值更大[12,13]。cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后(Ⅰ，B)，就诊时hs-cTn水平越高，则死亡风险越大[14,15]。对心肌梗死患者，可在第3天或第4天再检测1次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化(Ⅱb，B)。应用经过选择的新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性(Ⅱb，B)。在cTn正常范围的NSTE-ACS患者中，高敏C反应蛋白升高(>10 mg/L)可预测其6个月至4年死亡风险[16,17]。
四、缺血风险评估
(一)评分工具
建议使用确定的风险评分模型进行预后评估(Ⅰ，B)。常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。
1．GRACE风险评分：
对入院和出院提供了最准确的风险评估。应用于此风险计算的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算器可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险[18]。
2．TIMI风险评分：
包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50%)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0.5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。TIMI风险评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分和GRACE 2.0风险计算。
(二)心电监测
恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和β受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率(<3%)，而多数心律失常事件发生在症状发作12 h之内[19,20]。建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI(Ⅰ，C)，并酌情将NSTEMI患者收入监护病房(Ⅰ，C)。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24 h或直至PCI(Ⅱa，C)；对心律失常风险中至高危的NSTEMI患者，心电监测>24 h(Ⅱa，C)。
心律失常风险中至高危包括以下情况：血液动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数(LVEF)<40%、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症。
五、出血风险评估
可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险(Ⅱb，B)。
CRUSADE评分：考虑患者基线特征(即女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(即心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检查(即血细胞比容、校正后的肌酐清除率)，评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性。
ACUITY评分[21]：包括6项独立的基线预测因素(即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现)和1项与治疗相关的参数[使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)而不是单独比伐芦定]。该风险评分能够评估30 d非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的严重出血风险增高和后续1年病死率。
总体上，对接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE和ACUITY评分对严重出血具有合理的预测价值，而CRUSADE评分的鉴别价值较高[22]。但尚不明确药物治疗或口服抗凝药(oral anticoagulant, OAC)治疗时上述评分方法的价值。
参考文献（略）
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