CAOS成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南——Hangman骨折

CAOS成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南：Hangman骨折

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一、推荐意见

• 推荐1 ：Hangman骨折治疗方法根据骨折的稳定性而定（推荐强度：3级）。

• 推荐2： Hangman骨折的稳定性根据影像学检查和骨折分类评定（推荐强度：3级）。

• 推荐3：对于稳定的Hangman骨折，推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动（推荐强度：3级）。

• 推荐4：对于不稳定的hangman骨折，根据具体情况，推荐头颈胸支具或Halo支具对颈部进行制动，或采用手术治疗（推荐强度：3级）。

• 推荐5：对于存在C2～3成角、C2～3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的Hangman骨折，推荐手术治疗（推荐强度：3级）。

二、推荐条目解读

（一）Hangman骨折的诊断

1. 基本的诊断依据为X线片，包括正侧位片，必要时行动力位X线片（医师监护下）。

2. 怀疑颈椎损伤的患者在行CT检查前，不能够排除骨折，需预防性颈部制动。

3. CT检查应该作为确诊和判断分类的主要依据。

4. MRI对显示韧带损伤和判断脊髓损伤有一定帮助，建议完善。

（二）Hangman骨折的稳定性评价

1. 骨折类型中Levine Ⅰ型为稳定骨折。

2. 骨折类型中Levine Ⅱ型、Ⅱa型、Ⅲ型为不稳定骨折。

（三）Hangman骨折的治疗选择

1. 稳定的骨折，即Levine Ⅰ型骨折，推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动10～12周。

2. 不稳定的骨折中，Levine Ⅱ型骨折推荐牵引复位后采用头颈胸支具或Halo支具颈部制动10～12周，或采用手术治疗。

3. 不稳定的骨折中，Levine Ⅱa型和Ⅲ型推荐手术治疗。

4. 对于其他存在C2～3成角、C2～3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的骨折，推荐手术治疗。

5. 进行手术治疗时，可选择前路C2～3植骨融合或后路钉棒内固定，或微创经皮治疗。在选择治疗方式时，除了考虑骨折类型与稳定性，同时也要考虑医院的条件，医师所熟悉的治疗方式，以及患者的自主意愿。

三、Hangman骨折概述

Hangman 骨折在1965年由Schneider等[160]提出，用以描述由车祸外伤造成的枢椎后弓骨折，严格定义是发生在枢椎上下关节突之间的骨折，典型的损伤部位在横突孔后方和下关节突之间，伴有或不伴有枢椎滑脱。Hangman骨折发生率占枢椎骨折的21.8%～38%，占所有颈椎骨折的4%～7%。近年来，由于交通事故的不断增加，Hangman 骨折的发病率呈逐年上升趋势。Hangman骨折神经损伤的概率比较低，为6.5%~23%。

（一）Hangman骨折的稳定性评价的证据

对于Hangman骨折的诊断，颈椎X线片正侧位是常规检查，CT三维重建可以准确反映Hangman骨折的细节，也能进一步确定骨折类型，对于有神经症状的Hangman骨折患者，MRI也是必不可少的，同时MRI也是判断C2～3椎间盘是否损伤的依据。不稳定Hangman 骨折被定义为侧位X线片上C2相对C3移位、成角明显，伴随椎间盘韧带复合体完整性破坏。其诊断，主要根据动力位X线片及MRI检查。

Hangman 骨折的分型方式主要有两种，即Effendi]分型和Levine分型。但就目前来说，Hangman骨折的分型尚有不足，同时部分骨折与枢椎椎体骨折相互交叉。本文中无特殊标注即为Levine分型。 

四、Hangman骨折的治疗

（一）保守治疗选择的证据

Hangman骨折区松质骨血供丰富，加之神经症状较少，因而文献大量报道采用牵引、石膏支具、颈围、Halo支具等保守治疗方式，取得较高的愈合率，证明保守治疗是成功的。其中一些小型的病例系列报道称，无论C2～3的移位或成角，使用Halo支具治疗还是颈围，患者骨折愈合率均为100%。

在2006年，Li等的系统综述中97%（31/32篇）的回顾性研究提倡非手术治疗。作者总结了文章并且给出以下治疗建议：（1）Levine Ⅰ和Ⅱ型：非刚性的外固定；（2）Effendi Ⅰ和Ⅱ型和Levine Ⅱ型骨折：牵引之后外固定；（3）Levine Ⅱa型和Ⅲ型还有Effendi Ⅲ型骨折：刚性固定；考虑手术固定融合。

（二）手术治疗

尽管大量的文献支持保守Hangman骨折，但是外固定并不适用于所有的Hangman骨折，而且外固定有很多并发症，包括松动，感染，颅骨骨折，压疮，肺炎，患者的依从性差，限制患者活动等，早期文献中就有需要手术的报道。2005年，Watanabe等发现Halo支具治疗C2～3成角和严重移位的患者效果不佳，应该考虑手术治疗。

从近年来发表的文献来看，对Hangman骨折采用手术治疗的报道越来越多，许多学者提倡对不稳定的Hangman骨折患者早期手术，早期手术能够更好的改善骨折对位，减少患者住院时间，更快的患者周转和生活质量的改善，可以很好地避免因头颈胸支具造成的并发症。

对于不稳定的Hangman骨折，尤其是外固定失败的患者，其手术方式的选择包括C2～3前路融合，单纯C2椎弓根钉或拉力螺钉，后路钉棒系统，或前后路联合手术。

1.后路手术选择的证据：后路式手术方法的优势在于，视野清楚且直接进入C2～3平面以减压操作，同时为三柱固定，直接固定了骨折处，提供良好的稳定性，且对颈椎的活动度影响很小。后路手术的劣势在于对颈后部皮肤和肌肉造成损伤，同时后路置钉时，不能处理损伤后突入椎管的C2～3椎间盘，还需要注意的避免椎动脉的损伤。

单纯C2椎弓根钉或拉力螺钉： Borne等[184-191]都报道了Hangman骨折行C2椎弓根螺钉固定治疗Hangman骨折的经验，总体效果良好。近年来也有不少学者报道了经皮置钉治疗Hangman的体会[192, 193]，术后效果良好。同时术中3D导航辅助置钉也有报道[194, 195]，均提高了置钉的安全性和准确性。

后路钉棒系统选择的证据：多位学者分别报告对Hangman骨折患者进行后路钉棒系统内固定术，均取得了良好疗效，融合率接近100%。[181-183, 196-206]。

2.前路手术选择的证据：C2～3前路融合手术的优势在于特别适合于有间盘破坏的不稳定性Hangman骨折，创伤较小。劣势在于仅固定了前中柱，是间接固定，术后有出现反曲畸形的可能，同时可能有咽部不适感。

2007年，郝定均等对39例合并椎间盘损伤Hangman骨折行前路C2～3椎间融合钛板内固定术，术后融合率100%。作者认为合并椎间盘损伤的骨折，只要枢椎椎体无严重破坏，前路手术即可。同时复位后由于骨折端存在足量的松质骨而能自行融合。对于同时存在间盘盘损伤、严重枢椎椎体破坏、枢椎椎体脱位的骨折，则需要前后路联合手术。2013年，Wang等回顾了11例复杂Hangman骨折，前路手术效果良好，融合率100%，术后仅有两例吞咽困难，且在术后三个月自行康复。Xu等多名学者都报道了前路手术治疗Hangman骨折，总体上取得了很好的疗效，融合率接近100%。

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