![]()
2016年10月22日丨河南 郑州（点击图片查看详情）
本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载
原文标题：Articular fractures of the distal humerus
原文作者：Bégué T
原文出处：Orthop Traumatol Surg Res. 2014
肱骨远端关节内骨折由于骨骺的原因治疗相当棘手，法国1年约有3000例成人或儿童骨折患者，每位医生平均可见5名此类患者。因为此类骨折相对少见，采用常规的治疗方案效果欠佳。治疗方案的选择主要根据受伤的机制、骨折类型，治疗目的恢复患者肘关节的功能活动，如果处理不当易引起畸形愈合、异位骨化僵直、关节囊或韧带痉挛。来自法国的T.Bégué教授针对肱骨远端关节内骨折的解剖、受伤机制、诊断、影像学评估、分型、治疗、手术技巧、并发症等做了以下综述。
冠状面上，肱骨远端成三角形，中间由水平的肱骨小头-肱骨滑车段围成的空洞。滑车插入部分延伸至内外柱远侧，像大拇指和食指形成的圆柱体捏一样。中间部分包含冠突窝和鹰嘴窝，此处非常薄，可获得广泛的伸曲运动，但同时在复杂骨折时此处为非常薄弱点，尤其在老年骨折中患者。
内侧柱由内侧髁和肱骨滑车内侧部分构成，从侧面看，内侧柱与肱骨干轴连续，而外侧柱相对曲折。肱骨远端骨骺部分包括滑车、肱骨小头关节面，与肱骨干形成4-8°外翻角、40°屈曲角，与干骺端形成3-8°外旋角，最终使得肱骨远端在肱骨干前方。
完全骨折由尺骨近端嵌入肱骨远端关节面（肱骨滑车、肱骨小头）引起，若此时肘关节屈曲，则关节面骨折块位于前侧；若肘关节伸直，关节面骨折块则位于后侧。由于骨折受伤的机制非常复杂，粉碎性骨折较为常见，尤其是老年患者中。
外侧或内侧柱部分矢状面骨折是由在肘关节完全或接近伸展时，外翻或内翻间接损伤。此类损伤常伴有对侧关节囊和韧带损伤，以及肘关节急性不稳。
单纯肱骨小头骨折常由肘关节在完全伸直或高度屈曲时，桡骨头压缩肱骨远端关节面（像是桡骨头给肱骨小头一记上钩拳）。肱骨小头X线片的位置可确定受伤是肘关节所处的位置。
患者肘关节疼痛、肿胀、畸形、功能完全受限，且关节解剖标识改变。对于完全双髁骨折，双髁处于两独立的位置。部分矢状面骨折，内侧或外侧髁从肱骨远端分离，可自由活动。由于尺骨向近侧移动，导致前臂短缩、内翻或外翻畸形。
对完全或部分矢状面骨折的诊断不难，但是部分肱骨小头或滑车冠状面骨折不易诊断。首先功能障碍不易察觉，需要主动或被动伸曲时才可发现。其次肘关节形态正常，解剖标准未明显改变。肘关节后外侧间隙填充积血提示关节内损伤，临床表现为肘关节肿胀疼痛，此类骨折漏诊或误诊率高。
有时可见后侧皮肤损伤，开放性伤口增加手术复杂性。血管损伤是髁上骨折常见并发症，局部缺血应及时处理。正中、尺神经损伤发病率为25%，确定尺神经是否损伤尤其重要，考虑到术中需要暴露和转位。Ruan和Chen等认为只有患者出现尺神经临床症状，才应行尺神经转位术；如果患者没有症状，转位术可能会恶化患者预后。尚未有文献表明术后尺神经损伤与内植物的种类有关。
标准肘关节正侧位片对完全骨折诊断意义重大，正位片中肱骨远端位于前侧，但是对于肘关节疼痛患者难以获得。由于患者肘关节疼痛和骨折移位，X线检查可能无法有效确定骨折粉碎程度。如果肘关节处于半屈曲位，可能无法采用CT扫描。对此，作者通常采用在手术室全麻下牵引前臂行X线检查，同时可复位一些骨折块和获得满意度的肱骨远端视角（图1）。
![]()
图1，C型完全关节内骨折（双髁骨折），a，正位片，b，外侧位片，c，牵引下正位片，d，牵引下外侧位片，e，后入路TRAP技术，f，锁定加压钢板前临时固定，g，固定后X线检查。
CT扫描对于部分远侧骨折尤其重要，此类骨折骨折块常处于重叠状。CT三维重建可很好的显示骨折块的形态和位置，有利于确定相应的手术入路（图2）。相对于X线，对于所有类型骨折，CT均可发现更多骨折块。相对于2D轴位片，3D重建的诊断准确性在观察者组间重复性更高。Doornberg等认为CT扫描和重建是制定术前计划的唯一有效影像学检查。
![]()
图2，C型骨折，X线检查和CT重建。
目前所有的分型系统都是基于内侧或外侧柱损伤情况以及矢状面或冠状面骨折线情况。最为常用的1979年Lecstre提出的分型，可有效的囊括所有骨折类型。AO分型在文献报道中最为常用（图3），但是对指导手术治疗的作用一般。对于肱骨远端关节内骨折，Dubberley分型系统在区分累及肱骨小头或滑车的骨折有明显的作用，并可指导相应手术方式（图4）。
![]()
图3，SOFCOT分型（a）和AO分型（b）
![]()
图4，Dubberley分型系统
（未完待续）
推荐阅读：
![]()
觉得不错，请点赞！↓↓↓↓↓
