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杜武勋教授
摘要：目的：建立以“五运六气”理论为基础，以五脏生克制化为推演方法的五脏生克制化辨证模式。方法：主要采用古籍研究、文献分析、逻辑推理、经验总结、整合归纳等方法，通过挖掘《黄帝内经》五运六气理论，结合传统辨证论治方法，建立五脏功能兼顾的五脏生克制化辨证模式。结果：建立起基于三个时间点（出生时间、发病时间、就诊时间）五运六气影响下的五脏功能盛衰情况，全面分析患者体质以及病因病机的五脏生克制化辨证模式。结论：杜武勋教授基于五运六气理论，根据脏腑间生、克、复的关系，所建立起的五脏生克制化辨证模式，是对中医学核心思想的继承、发展与创新，是五脏功能兼顾的五脏平衡辨证方法，可大大简化临证诊治流程，提高辨证的准确性，提高临床疗效，是临证治疗中简便易行的辨证方法，值得在临床疾病治疗中做更深、更全面的推广。
关键词：五运六气 五脏生克制化辨证模式 体质辨证
五运六气理论，是《黄帝内经》（下简称《内经》）重要的组成部分，它是研自然界气候变化及人体疾病防治规律的一门学说。杜武勋教授基于五运六气理论，建立起基于三个时间点（出生时间、发病时间、就诊时间）五运六气影响下的五脏功能盛衰情况，全面分析患者体质以及病因病机的五脏生克制化辨证模式，可简化临证诊治流程，提高辨证的准确性及临床疗效，是临证治疗中简便易行的辨证方法。
1.五运六气对脏腑发病规律的影响
五运六气理论是天人相应理论的重要内容，它探讨自然界气候变化对人体脏腑功能产生的影响，将天人相应理论落实到医疗实践活动中来，并赋予其生命力。正如《素问·六元正纪大论》言，“先立其年以明其气，金木水火土运行之数，寒暑燥湿风火临御之化，则天道可见，民气可调，阴阳卷舒，近而无惑，数之可数者”，故五运六气不明，辨证治疗难行。
1.1五运对脏腑发病规律的影响
五运六气理论关于运气相合主病的论述，以运为主，以气为辅。五运有太过不及，在人体通过五行生克制化对五脏产生影响，引起的病变脏腑包括本脏（与岁气相同应之脏）及所胜、所不胜三个脏腑，严重时还可涉及母脏、子脏，造成五脏整体功能失衡。五运太过，即主岁之气盛而有余；五运不及，即主岁之气衰而不足。关于五运太过与不及主病，《素问·气交变大论》中做了详尽的论述，据其原文并结合临床体验，将岁运太过与不及年份脏腑发病规律总结如下：
岁运太过年份的脏腑发病规律：①岁运之气淫胜，本脏受病。如“岁木太过，风气流行”，即“岁木太过”，肝气偏盛，则出现“忽忽善怒，眩冒巅疾”；②本脏所胜之脏受乘而病。如“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪”；③本脏所不胜之脏被侮而发病。如“水运太过”，水邪泛溢，土不能制，反受其侮，而出现“腹大胫肿”；④本脏的母脏或子脏受病。如“岁水太过”本气亢胜，子病及母，肺金受邪，而出现“喘咳”等。
岁运不及年份的脏腑发病规律：①岁运之气羸弱，本脏受病。如“木不及……生气失应……民病中清，胠胁痛”；②本脏所不胜之脏乘而发病。如“岁火不及，寒乃大行，长政不用”；③本脏所胜之脏侮而发病。如“岁金不及”，木气旺盛，“民病肩背瞀重，鼽嚏血便注下，收气乃后”；④复气之脏偏胜而发病。如“岁土不及”，金气来复，则肝气不舒，民病“胸胁暴痛，下引少腹，善太息”。
1.2六气对脏腑发病规律的影响
六气对脏腑发病规律的影响主要是通过司天与在泉之气实现的。“司天”为“天气”，主管上半年或全年的气候运行变化，为客气六个时段之中的三之气；与“司天”相应，在泉为“地气”，主管下半年的气候变化，为客气六个时段中的终之气。《素问至真要大论》言：“夫百病之所生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，意指四时非常之六气，即非其时有其气，六气太过或不及，均可成为六淫致病之气。主气与客气、主客加临可定病性之程度、是否有兼夹[1]。根据《素问·至真要大论》原文并结合临床体验将六气脏腑发病规律总结为：①与岁气相通应之脏（本脏）受病。如“阳明之胜… …胸中不便,嗌塞而咳”；②本脏乘所胜之脏、侮所不胜之脏。如“太阳之胜… …痔疟发,寒厥入胃,则内生心痛… …血脉凝泣”；③本脏的母脏或子脏受病。如“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤,欲呕,呕酸善饥… …少腹痛”。
2五脏生克制化辨证模式的建立与应用
2.1根据出生时五运六气进行体质辨证
体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在其生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能与结构上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着他对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性[2]。人体体质的差异从本质上讲是气化方式的倾向性的不同。运气以“同者盛之，异者衰之”的方式影响着人体体质的形成。在运气周期内的某一时段孕育出生的人，会秉承该阶段的特定的气化倾向[3]。五运六气研究日月地的周期性运动规律对人的生长化收藏的气化功能的影响，《素问·五常政大论篇》言：“胎孕不育，治之不全，何气使然？岐伯曰：六气五类，有相胜制也，同者盛之，异者衰之，此天地之道，生化之常也。”说明人的胎育长养皆受五运六气的影响和制约，五运六气是影响体质形成的决定性因素。而在胚胎孕育及出生的时刻的自然气候决定了一个人的先天体质，包括五脏精气强弱和风寒暑湿燥火体质偏性两个方面。进行体质辨证的意义在于体质制约和影响着症候的形成和演变。
根据出生时五运六气进行体质辨证是指：根据患者出生年份的五运六气，并关联当时五运六气的脏腑发病规律，推算患者五脏精气强弱及风寒暑湿燥火体质偏性，即患者的体质。天干代表天气，地支代表地气，天地相交，人受天地之气的影响，这个影响是总和的，在进行体质辨证时要“运”、“气”合参，全面把握。因五运、六气以及运气相合的不同，故每年气候变化各异，也造就了每年体质的特异性。根据出生时五运六气进行体质辨证的具体方法为：根据前文对五运太过不及、六气司天在泉发病规律的总结，首先要分别分析患者出生年份的“运”与“气”对脏腑功能的影响；然后运气相合，将两者综合起来，全面推算病位、病性及病机。通过体质辨识，对患者的五脏功能可以做出既全面又主次分明的综合判断。
以辛丑年为例，以下原文均引自《素问·气交变大论》。先看五运，辛丑年为水运不及，脏腑发病规律为：①水运之气羸弱，肾水受病，即“岁水不及，湿乃大行，长气反用… …民病寒疾于下，甚则腹满浮肿”；②脾土乘而发病，即“民病腹满身重，濡泄寒疡流水”；③心火侮而发病，即“腰股痛发，腘腨股膝不便，烦冤”；④肝木之气偏胜而发病，即“复则大风暴发… …面色时变，筋骨并辟，肉瘛，目视䀮䀮……”。故辛丑年出生的人，病变脏腑为肾、脾、心、肝，病变性质为寒、湿、火、风，其中寒湿在脾在肾在中下，风火在心在肝在上。再看六气，辛丑年乃太阴湿土司天，太阳寒水在泉，水土合德，病位在肾、脾、心，病性多寒湿，病机为寒湿内壅，阳热郁闭，故易出现阳虚寒湿下行等病症。综合辛丑年的五运与六气，对于其体质特征可以总结为：易病脏腑为肾脾心肝，病性在上为心肝风火偏胜，在下为脾肾寒湿大行，简言之为上风热中湿下寒。其中岁运肾水不足是主要特点，但是辛丑年为天刑之年，即气克运，司天之气太阴湿土乘不及之肾水，气盛而运衰，气候变化特别剧烈，在人体则表现为全年尤其是上半年肾水不足、阳虚寒凝的状态得到抑制；同时辛丑年又为同岁会之年，不及的水运之气与在泉的太阳寒水相合而同化，故下半年阳虚寒凝的状态又有所加重。若单论五运，则脾湿大行位居体质的次要特点，但是客气太阴湿土司天加重了湿阻中焦，根据“同者盛之，异者衰之”的原理可知“寒”与“湿”均是主要特征。由五运推演，肾水不及，复气心火侮之，表现为心火偏胜；但由六气推演，客气为太阳寒水在泉水，寒湿偏胜，水胜克火，表现为心火不足，甚至出现寒凝心脉之证，五运六气相合，心火偏胜与心火不足相互牵制，故下半年心的功能相对平和。水不及木来复，故心肝火旺属于次要特点。总言之，辛丑年的体质表现为：心肝火旺，脾肾阳虚寒湿体质，肾脾心肝四脏易受邪感病，发病后易出现上风热中湿下寒的疾病病机特点，其中脾肾阳虚寒凝是病机关键，临证应注重顾护脾肾，温阳利水祛湿，即使没有寒湿见证，也应如此。同时还应结合患者临床表现，权衡心火的太过与不及；注意上半年与下半年阳虚寒凝程度的轻与重。
2.2根据发病时五运六气辨析疾病的病因病机
当人离开母体时起就更直接地受到运气的影响，而这时的运气对人的体质的作用往往表现为对体质的改造[4]。《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”，人的生长壮老已都在天地宇宙间进行，如鱼行于水，自然界各年不同之五运六气作用于人体，年复一年环转不息，在一个人的生命进程中，其五脏六腑均受到自然界五运六气的影响，周期性的使先天易病脏腑感邪而发病，表现出相应的病症。
运气致病有其特殊性和普遍性，特殊性是指引起某一体质的群体发病的运气是特定的，也可以说在相同的时空环境中，易发生疾病的群体是一定的。这是先天体质在起作用，因为运气对于疾病发生的作用是发病时的运气加临于先天体质之上而产生的，只有能加重先天体质不足的运气才可能引起疾病的发生；普遍性指当某一时段的五运六气引起气候剧烈变化时，可使人体普遍感邪而发病，即使此时的运气并未加重先天体质的不足。运气致病的特殊性主要体现在对杂病发生发展的影响，普遍性则主要影响传染性疾病的发生发展。本文主要针对运气致病的特殊性展开论述。
根据发病时五运六气辨析疾病病因病机是指根据五运太过不及、六气司天在泉综合发病规律，结合患者体质，预测或推测疾病发生的大致情况，分析病因病机。具体方法是：首先明确患者的体质，其次根据发病时间的“运气”分析当时的脏腑发病规律，推算当时各脏腑功能强弱，即可推断当时疾病形成的原因，病机也随之而出，这个推导是回顾性的。
还是以辛丑年为例，前面我们已经推算出生于辛丑年人群的体质特点，即心肝火旺，脾肾阳虚寒湿体质，肾脾心肝四脏易受邪感病，发病后易出现上热中湿下寒的疾病病机特点，其中脾肾阳虚寒凝是病机关键。凡是能加重这一体质偏性的五运六气往往能引起疾病的发生，具体而言就是凡逢能加重心肝火旺和或脾肾阳虚寒湿的运气，这类体质的人群较其他人群更易发病。如若逢戊申年，岁运为火运太过，六气为少阳相火司天，厥阴风木在泉，其年脏腑发病规律为：病位在心肺肾肝脾，病性多火热与寒湿并见，病机为心火炎于上，肾水寒于下，木郁而土壅，其中心肝肺燥热于上是病机关键。辛丑年出生的人，逢戊申年，会加重上热下寒，尤其是上热的体质特点，而易感邪发病。
当患者来就诊时，通过追问患者的发病时间，分析当时的五运六气、脏腑发病规律，可以更好的把握疾病发生的原因及病机，指导进一步的辨证治疗。
2.3根据诊疗时五运六气辨析疾病的病机
通过以上对患者体质以及病因的分析，再结合就诊时五运太过不及、六气司天在泉综合发病规律（具体还应结合客主加临情况），一方面可对患者疾病的发生发展进行回顾性分析，另一方面可以对疾病转归做出前瞻性的预测，因而可以高屋建瓴的指导疾病的治疗。
在五运六气的研究和运用中，绝大多数人都在研究如何根据诊疗时五运六气辨析疾病的病机，并指导临床遣方用药，包括宋代陈无择《三因极一病证方论》的运气16方，或是根据每年岁运的不同，或是根据每年司天在泉的不同，分别分析气候变化以及其所造成的疾病发生规律，创立出独具特色的运气16方，指导每年的疾病治疗。本文所讲根据诊疗时五运六气辨析疾病的病机，跟以往不同，杜武勋教授不仅仅分析就诊即刻的运气对疾病的影响，还兼顾患者的体质以及发病时的运气对病症形成的影响，也不是单论“运”或“气”，而是将两者综合起来分析。更全面的掌握疾病的发生发展规律、脏腑病变特点，临证治疗也更有针对性。
具体方法是先分析出患者体质以及发病的病因病机，再结合就诊时的“运”与“气”分析从起病到就诊时疾病发展演变的规律。例如上述辛丑年出生的患者，病起于戊申年，若患者庚午年的六月中旬来就诊，表现为一派火热见证。此时我们可以这样分析患者病情，患者体质特点为：心肝火旺，脾肾阳虚寒湿体质，肾脾心肝四脏易受邪感病，发病后易出现上热中湿下寒的疾病病机特点，其中脾肾阳虚寒凝是病机关键。发病时的病因病机是：戊申年病性多火热与寒湿并见，心火炎于上，肾水寒于下，木郁而土壅，其中心肝肺燥热于上是病机关键。辛丑年出生的人，逢戊申年，会加重上热下寒，尤其是上热的体质特点，而易感邪发病。再看就诊时的运气特点和脏腑发病规律，庚午年岁运是金运太过，脏腑发病规律是：病位在肺肝心，病性多燥风火，病机为上焦燥热风盛。又少阴君火司天，阳明燥金在泉，金火合德，病性燥热，病位肺心肝，病机燥热淫胜，伤津耗气，多阴虚血燥，上热下凉，外热而中寒见证。且六月中旬属三之气，主气乃少阳相火，客气是少阴君火，两热相加，上焦火热淫胜。运气相合，一派上焦火热风燥见证。此时患者前来就诊，很可能是此时火热风燥的运气特点加重了患者的上焦热盛的体质特点，迎合了当时的发病原因，故患者在此时病情加重。此时的病机以上热为主，但是下寒湿的病机仍然存在。
2.4传统辨证论治方法与五脏生克制化辨证模式
传统辨证论治方法主要包括八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及经络辨证等。它以四诊为前提和基础，通过对四诊所收集病情资料的分析，推测机体对病邪的整体反应态势，对疾病的病因、性质、部位、正邪关系做出判断。
传统辨证论治方法存在其不完备之处，首先“有诸内，必形诸外”这句话有待商榷，很多疾病“有诸内，未必形诸外”。传统辨证论治方法是以象测气，以外揣内，但是往往因疾病表现出来的时间、方式、程度不同，很多病人来诊时没有任何症状和体征，出现“无证可辨”现象，故单单通过传统辨证论治方法去诊疗疾病易错过疾病治疗的关键时机，造成难以挽回的后果。其次传统辨证论治方法对病因病机难以直接作出针对性的判断。四诊之所以包括望、闻、切四种诊察方法，是因为往往诊察疾病的方法越多，得到的诊察信息越全面，对疾病的了解就越详尽。但并不是为了确诊一个病所使用的手段越多越好，相反对于充分确诊一个病所必须使用的诊查手段越少越好[5]杜武勋教授所建立的五脏生克制化辨证模式完善了传统辨证论治方法。首先，五脏生克制化辨证不依赖患者的外象表现，而是根据几个关键的时间点，确定当时运气特点和脏腑病变规律，分析疾病的病位、病因、病性和病机。即使在“无证可辨”的情况下也能分析出脏腑功能强弱，避免临床疾病诊疗的盲目性。其次，运气辨证简便易行且对疾病诊疗的针对性强。通过对甲子六十年运气特点及在其影响下脏腑病变规律的总结归纳，形成固定的诊疗模式，在此基础上灵活分析不同运气下脏腑功能，可以迅速的对疾病的病因病机及病位病性做出准确的判断，引导医生直达疾病的本质所在，避免不必要的弯路，提高诊病的针对性和可靠性，从而提高疾病诊疗的效率。
3.小结
目前对五运六气的研究主要集中于对流行病的预测与治疗，而对于其在杂病中的研究甚少。杜武勋教授所建立的五脏生克制化辨证模式是在五运六气理论指导下，根据患者出生时间、发病时间以及就诊时间五运六气影响下的脏腑功能盛衰，全面分析患者的体质、脏腑发病规律，以及疾病的病因病机；并综合传统辨证论治方法，实现五脏平衡辨证的辨证方法，具有高效、快速、准确的优点，可以广泛运用于临床杂病的诊疗中。
参考文献：
[1] 尹婷,李游.中医自然体质学概述[J].中华中医药杂志,2014,29(10):3056-3058.
[2] 匡调元．中医病理学研究［M］.2 版.上海:上海科技出版社,1989：23.
[3] 李游,尹婷.五运六气与中医体质学研究[J].中华中医药杂志,2008,23(11):952-954.
[4] 胡海乐,古继红,梁鸿富.五运六气与体质关系浅析[J].广州中医药大学学报,2010,27(6):636-638.
[5] 孔立.《金匮要略》内科杂病学术思想研究[D].山东中医药大学,2005.
