病例提供者：宣武医院疼痛科 岳利民 王琦
整理：窦智 首都医科大学宣武医院疼痛科
一、病例摘要
患者老年女性，因“右面部疼痛4年，加重3周”入院。
现病史：患者于4年前无明显诱因出现右侧面部疼痛，部位主要在右上唇、右鼻旁，向右下唇方式。疼痛间断性发作，每次持续1-2min，性质呈电击样、针刺样。吃饭、喝水、刷牙、洗脸可诱发，疼痛发作时按压点可使疼痛减轻。外院诊为“三叉神经痛”，并给予卡马西平、加巴喷丁口服治疗，疼痛可控制，但药物易耐受，需逐渐加量。患者于3周前自觉疼痛程度加重，且发作时间延长，口服卡马西平1200mg/d，联合加巴喷丁800mg/d，疼痛控制不佳。于入院前2周在外院连续行3次“三叉神经射频热凝术”，疼痛仍无明显缓解。
既往史：高血压病史10余年，口服药物治疗，血压控制良好。4年前（出现面部疼痛前3个月）突发脑梗塞，现左手握力减弱，左踝屈伸不利。
查体：一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。
专科检查： 右面部痛、温觉减退，右上唇近口角处、右侧颊部及眶下存在点。双侧角膜反射存在，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。双侧咀嚼肌肌力正常。
辅助检查：头颅MRI（2016-10-25，上海同济医院） 1、斜矢状位右侧神经根部上方：细小高信号血管影；2、右侧基底节区及脑桥：斑片状脑软化灶；3、脑萎缩；4、两侧蝶窦及右侧乳突炎。
入院常规检查：血、尿常规，出、凝血时间，生化全项等检查未见明显异常；ECG示窦性心动过速（104次/分），完全性右束支传导阻滞。
入院诊断：三叉神经痛（右V2、V3）。
二、病例讨论记录
1、本病例的诊断是否明确
患者疼痛的部位、性质、发作缓解特点均符合三叉神经痛的诊断，且头颅MRI已排除占位性病变导致的继发性三叉神经痛。但患者出现头面部疼痛前的3个月曾突发右侧基底节区及脑桥梗塞，其梗塞区域在三叉神经根出脑桥处附近，有可能影响感觉主核或三叉神经其它重要核团及功能区的血供，引起神经损伤，从而导致继发性的三叉神经痛。即该患者有卒中后神经痛的发病基础。该患者曾在外院连续行三次“三叉神经半月节射频热凝术”治疗，且效果不佳，半月节的解剖学地位相当于背根神经节，为第一级感觉神经元胞体聚集区。如该区域被物理损毁后疼痛仍不消失，也支持了三叉神经传导通路中更高级中枢病变（例如三叉神经感觉主核）的诊断。
但该病例目前存在的问题是：此前在外院行射频热凝手术的病历资料不完善，缺乏术前头面部专科查体记录，缺乏术中穿刺定位方面的影像学记录：且患者术后没有主观麻木感，仅体格检查发现右侧颌面部浅感觉减退。总的来说，不能排除穿刺定位不准确，或患者存在解剖学变异等因素，导致此前半月节毁损不彻底。另外，卒中或其它炎症、占位性病变导致
中国疼痛康复快讯 (CPRE) 2016
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的继发性三叉神经痛，疼痛多呈持续性，无点，可有感觉障碍，这些特征与该病例并不相符。
因此患者三叉神经痛诊断基本明确，但不能除外卒中后三叉神经痛。进一步检查可行脑功能磁共振成像，将患者静息状态下大脑三叉神经相关功能区域的激活情况与原发性三叉神经痛患者，以及半月神经节射频热凝术后患者的功能磁共振图像进行对比。从而判断该患者脑功能区是否仍存在异常激活情况，是否符合半月节射频热凝术后的脑功能变化规律，可作为患者高位中枢是否存在病变的参考依据。
2、患者既往射频热凝治疗效果不佳的原因？
患者过去2周接受了3次半月节射频热凝术，但患者术后疼痛几乎没有变化，也没有主观麻木感，仅体格检查发现右侧颌面部浅感觉减退，因此我们认为患者疗效不佳的原因可能在于射频热凝的位置不够准确，或者热凝温度及时间不足，对神经节的毁损不彻底。因为理论上对半月节行75℃、120s以上的物理毁损后，患者普遍会出现明显的面部麻木感，即便病变不在半月神经节，而是在更高位神经中枢，患者可能仍存在疼痛，但同时也会并存明显的感觉障碍。半月神经节一般位于卵圆孔内侧、半月节压迹处，但在一些病例中半月节位置存在变异，更靠内侧，且受卵圆孔边缘骨性结构的遮挡，常规Hartel前入路法穿刺时，针尖很难触及半月节，造成手术失败。尤其该患者主要疼痛部位为三叉神经第2支分布区，穿刺定位难度普遍较其它分支大。因此我们推测前几次射频手术效果不佳的主要原因在于热凝的位置不够理想，如再次对该患者施行半月节射频热凝术，应尤其注意术中感觉、运动刺激的诱发情况，确保定位的准确性。
另外，短时间内连续施行射频热凝术这一做法也不值得提倡，一是增加穿刺损伤，加重患者痛苦；二是观察时间不足，由于热凝导致病灶区域炎症水肿，或其它一些个体差异，部分患者即便手术位置准确，术后也许需观察2-3周手术效果才能完全显现。
3、进一步治疗措施？
患者目前口服抗惊厥类药物剂量很大，且效果不佳，因此不应继续选择药物治疗作为主要治疗手段。患者疼痛剧烈，影响进食及睡眠，应选择能够快速镇痛的治疗方式。我们判断此前射频治疗效果差的原因是热凝位置不准确，因此进一步治疗还是首选半月节射频热凝术。如患者拒绝，还可选择伽马刀等半月节毁损方式，但起效比较缓慢，可辅以三叉神经外周分支阻滞或毁损。
如再次射频治疗后患者术前麻木，但疼痛仍未消失，则考虑病变在高位中枢，可行经颅磁刺激，或深部脑刺激等神经调控的治疗方式。
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