急诊科对可疑急性冠脉综合征患者的快速评估

北美和欧洲每年有近2千万人因怀疑急性冠脉综合征（ACS）而就诊于急诊科。ACS和急性心肌梗死（AMI）临床表现多样性造成诊断困难。人口流行病学特征、危险因素、胸痛的特征性表现和体格检查可以作为提示ACS的重要依据，但仍不足以作为确诊依据。部分急性胸痛患者可以找到充分的客观证据明确诊断ACS，但大部分患者最终不能寻找到ACS诊断依据，其中很大一部分患者最终确诊不是ACS，而是非心源性胸痛和功能紊乱，如肌肉骨骼疼痛、胸膜炎或胃食管反流。以上疾病给ACS的快速排除诊断造成困难，并耗费了大量的医疗资源。安全并尽早排除ACS才能提供更加高效和高质量的急诊服务。以下就ACS的诊断手段进行述评。

一、病史和体格检查　

单独依据临床表现或结合心电图对AMI的预测价值不高，可靠性变化较大。肋软骨疼痛、体位性疼痛或刺痛诊断AMI的可靠性不高（κ=0.27-0.44），而高危特征性表现（如左上肢放射痛、胸骨后疼痛和既往AMI病史）可靠性较高（κ=0.74-0.89）。

传统的心脏病危险因素源于无症状人群的纵向队列研究，而对于因症状就诊于急诊科的患者，其预测AMI或ACS能力不足。同样，体格检查在鉴别ACS和非心源性胸痛中帮助也不大。

以往认为诊断性用药对明确诊断有帮助，但目前认为并不适合作为确诊或排除ACS的依据。因不论症状是否由心肌缺血引起，使用硝酸甘油或“胃肠道鸡尾酒（含有利多卡因、制酸剂和/或抗胆碱药的粘稠液体）”均可能缓解症状。

既往曾行负荷试验且结果正常并不能影响急诊科的临床决策，因为与未行负荷试验的患者比较，两者30天内发生不良心血管事件的风险一致。运动负荷试验不能评估非阻塞性斑块是否会破裂进而导致心肌缺血。

另一方面，既往行有创冠脉造影术检查的结果有利于患者的危险分层。对于造影提示无冠脉狭窄或轻度狭窄（狭窄程度<25％）的患者远期预后较好，其未来十年不发生单支血管病变的几率为90％，不发生心肌梗死的几率>98％。因此，近期冠脉造影检查提示正常或轻度狭窄的患者不太可能发生ACS，而运动负荷试验阴性者30天事件发生率仍有5％。

三、生物标志物检测

根据临床特征或联合ECG并不能充分的诊断或排除AMI和ACS，因此肌钙蛋白（cTn）T或I的检测为早期诊断AMI奠定了基础。临床工作者们可以利用cTn估计AMI发生的可能性，并评估短期内发生包括死亡在内的严重心血管不良事件的风险。

检验技术的进步提高了心肌缺血的检测能力和定量分析能力。这些检验技术提高了诊断的准确性，减少了“肌钙蛋白盲区”，并衍生出许多新的诊断策略，有利于AMI的早期诊断和排除。如果能在20％-50％的健康人群中检验出肌钙蛋白就可以认为该检测技术是灵敏的。如果能在50％以上健康人群中检测出肌钙蛋白、变异系数小于10％且在正常参考值上限的99％期间内，就可以认为该检测方法具有高敏感性。高敏检测技术相比于传统的检验技术能够检测到更低水平的肌钙蛋白，大大缩短了第二次检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的间隔时间，提高了诊断AMI的敏感度，进而减少了诊断时间并提高了急诊科的处置效率。

高敏和敏感cTn检测技术可以检测出心肌损伤程度，因此，应进行动态的定量观察，cTn水平越高，发生AMI的可能性越大。同理，当检测值位于正常区间内，cTn浓度越低，AMI的可能性越小。

如果过分简化地应用和理解高敏肌钙蛋白检测结果，则常常因诊断AMI的阳性预测值较低而受质疑。这与应用99％正常参考值上限作为诊断界值有关，而非检测技术本身。全球（急性心肌梗死）统一定义要求以99％正常参考值上限作为诊断界值，有利于AMI的早期诊断和检测出少量心肌梗死，但当cTn轻度升高时，必须与非AMI性心肌缺血疾病相鉴别（如慢性心脏疾病）。

同时需明确cTn升高没有假阳性一说，与临床情况相似但cTn未升高的患者相比，cTn升高意味着存在心肌损伤并可能存在不良预后，无论是患有心力衰竭、肾功能不全、消化道出血、败血症、呼吸系统疾病、肺栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗塞的患者，还是既往无心血管疾病的无症状者。任何cTn升高者的预后总是差于未升高者，cTn明显升高者差于轻度升高者。

与Non-STEMI患者比较，UA患者因未发生心肌坏死而具有较低的死亡风险和/或恶性心律失常事件发生率，因此，从强化抗血小板治疗和早期介入治疗中的获益较小。一些生物标志物诊断策略依赖于连续的cTn检测。为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了0-1h检测流程和0-2h检测流程，这一新的诊断策略已被证明能够较好地用于鉴别AMI与不稳定心绞痛。

基于生物标志物的策略在临床应用中应注意以下5个关键点：①只能与完整的临床评估结合使用，包括对不宜早期出院的高危患者的初步筛查；②主要用于危险分层而非确诊策略，因此，常常需要借助其它诊断方法（如有创冠脉造影、CTA、运动负荷试验、心肌灌注成像或超声心动图）明确诊断；③并非适用于每一名患者，其应用比例从9.8％至77％不等，不适用于症状发作早期（即使是AMI）cTn还未开始升高的患者，也不适用于那些出现短暂心绞痛而无心肌坏死的UA患者；④仅用于首次ECG已排除STEMI的患者，部分可以用于ECG完全正常、轻度异常或非特异性改变的患者；⑤最好将这些诊断策略整合进当地急诊科的标准化操作规程中。

流程中除了使用cTn实际检测值外，均使用两次检测值的绝对差值以提供更加全面的诊断信息。cTn的升高或回落水平可以区分急性和慢性心肌损伤。绝对值变化而非相对值变化更有利于区分AMI与其他原因导致的胸痛。1h、2h或3h之间绝对值的变化越大，发生AMI的可能性越大。

用于早期诊断AMI的其他生物标志物中，似乎只有和肽素具备一定的临床相关性。和肽素是带有C-末端的抗利尿激素前体，自脑垂体与抗利尿激素按照等摩尔量同时分泌，可以反映多种疾病状态下内源性应激水平的变化情况，包括AMI。由于内源性应激水平在AMI发生即刻无明显改变，因此和肽素可以提高cTn诊断的敏感性。cTn检测敏感性越低，和肽素在排除AMI中的价值越大。当cTn在 99％正常参考值内未检测到时（如大部分床边快速检测），和肽素的作用就变得重要，反之，当使用敏感或hs-cTn检测时，和肽素的作用便会消弱。入院的前2个小时利用和肽素作为辅助诊断获益较多，随后可以利用cTn的第2次检测值来诊断AMI。和肽素在疾病（如AMI）和器官（如心脏）中缺乏特异性，因此仅用于AMI的排除诊断，但对AMI的确诊没有帮助。

目前推荐基于生物标志物的诊断策略主要包括一下几种方案。

1、ESC 0~3h诊断流程

如果hs-cTn的首次检测值和3h后检测值均在正常范围，且满足以下2个条件：无胸痛症状和GRACE评分<140分，就可以排除AMI诊断。如果确认胸痛发作>6h，做1次检测即可，若首次检测值明确升高或3h后检测值较前有相应的变化则可以诊断AMI。该诊断流程已由ESC于2011年推荐发表并作为标准程序用于许多欧洲的医疗机构（图1）。作为AMI的排除诊断该诊断流程似乎也是安全的，适用于所有hs-cTn和其他一些敏感的cTn。假设hs-cTn在1h左右出检测结果，那么大约在入院4h以内可以做出诊断。

2、ESC 0~2h 诊断流程

该诊断流程应用2h内hs-cTn的绝对检测值变化做出诊断，具有较高的阴性预测值和敏感性。如果从首次检测至2h检测值没有变化且均在正常范围内，则可以安全地排除AMI诊断，不需要进行风险评分，即使患者心电图有轻度异常或非特异性改变。近60％的患者使用该诊断策略可以快速排除AMI，对AMI患者的阳性预测值>75％ ，10％-15％的胸痛患者在入院2-3h内可以做出早期诊断。

3、ESC 0~1h 诊断流程

0~1h诊断流程与0~2h诊断流程一样，都是基于hs-cTn检测值的变化。该诊断流程不需要进行风险评分，即使患者心电图有轻度异常或非特异性改变。该策略能够有效的对大约75％的患者做出准确处置：60％的患者可以排除AMI，15％的患者可以确诊为AMI。假设hs-cTn在1h左右出检测结果，那么大约在入院2-3h以内可以做出诊断。而对于无法排除或确诊而进入观察期的患者，仍需要做3h检测，在入院后4-5h左右做出最终临床判断（图2）。

4、联合cTn与和肽素的双标志物诊断策略

双标志物诊断策略联合了cTn与和肽素两种标志物，利用不同检测水平进行诊断。当使用传统的cTn进行检测时，联合检测具有较高的诊断价值，而使用hs-cTn时，联合检测的诊断价值被消弱。两种标志物均为阴性才可以得到阴性预测值，而该值取决于cTn检测方法的敏感性。对于AMI发生率为10％-22％的研究人群中，使用hs-cTnT或cTnI的99％正常参考值与和肽素的阴性参考值（如<10pmol/L）可以达到96％-99％阴性预测值。该诊断策略已在一项多中心、开放、随机对照试验中得到验证，其中对照组和实验组中大部分患者使用的是传统的cTn检测技术。该诊断策略主要的局限性在于新增的和肽素检验使诊断流程复杂化，且与其他诊断策略相比较，其阴性预测值稍低。另外还需要关注两个关于和肽素的不利因素：一是和肽素升高在AMI中的特异性不高，难以对初始cTn正常而和肽素升高的患者做出合理诊断；二是胸痛发作后和肽素在血液中的浓度快速下降，对于胸痛发作超过6小时的患者，其诊断效力下降。

5、首次hs-cTn结果阴性或检测值极低的诊断策略

极低的hs-cTn检测浓度在AMI的诊断中具有较高的阴性预测值（98％-100％）。因检测值下限与检测手段相关，且不同hs-cTn的检测技术不同，将极低浓度hs-cTn设定为正常值的某一区间（如<40％正常参考值）也许在生物学同质性上更具有可比性。4个大型研究和1个meta分析对hs-cTnT检测技术的结果一致，另外还有2个研究比较了3种hs-cTnI检测技术。考虑到cTn的释放具有时间依赖现象，该策略应仅用于就诊急诊科前已发作胸痛至少2-3小时的患者。联合该诊断策略和0-1h诊断策略用于排除诊断具有明显的优势，因具有快速诊断和准确性的良好平衡而被2015年的ESC指南优先推荐。由于只需要一次抽血检测，检验费用不昂贵，从而简化了诊断流程。

6、观察期

尽管大部分AMI快速诊断策略只用于排除诊断，但0-3h、0-2h和0-1h这3种诊断策略仍提供了详细的确诊指导建议。当除去已排除和确诊的患者，剩下的患者则进入观察期。这些患者一般为老年人，既往有冠心病病史，远期死亡率较高。他们需要继续进行cTn的检测评估，并使用功能负荷成像、冠脉CTA或者其他诊断评估风险，从而判断这部分患者是否患有AMI、ACS或者潜在冠状动脉疾病。

四、联合cTn和风险评分体系用于快速诊断路

径临床决策支持技术有利于克服因临床医师的偏见或失误而提高对初诊疾病判断的准确性，临床医师可能会在疾病风险评估中遇到困难，甚至可能会出现过度评估等错误。快速诊断流程与临床决策支持技术的联合使用有助于患者尽早安全离院。

已经发表的急性胸痛风险评分工具多来自临床试验（表1），表2列出了各种风险分层工具的评价效率指标。

临床决策支持系统单独或与临床路径结合有利于急诊科对可疑急性心肌梗死患者的评估，与加速决策系统结合则可提高早期离院患者的安全性。临床工作者或部门决定应用ADP作为临床决策时，需要对重要结果做出谨慎的判断（如早期排除AMI和排除ACS）。此外使用ADP时还要考虑该疾病在这家医院的发生率。如果ADP是从疾病发生率较低的人群中发展并验证的，在用于疾病发生率较高的人群时一定要慎重，要同时考虑排除诊断策略的敏感性和阴性预测值。基于ADAPT、EDACS和HEART的临床决策系统已经得到了充分的临床验证。

五、急诊科冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）或心肌缺血的评估

欧洲和美国的指南均建议不仅要做出AMI的排除诊断，还要对可能存在ACS的患者进行风险分层，评估是否患有CAD。生物标志物检测可以发现AMI，但不一定能够发现UA，因为UA没有发生心肌坏死。当生物标志物检测阴性而不能明确诊断UA时，要进一步进行缺血的评估和CAD的相关检查。目前常规的流程包括：对于高危患者行心脏导管术，对于低危至中危患者在24-72h内行负荷试验。然而冠状动脉CTA在精确诊断方面仍具有较高的地位，对于那些没有明显冠状动脉粥样硬化的低危和中危患者，冠脉CTA检查可以让其安全地直接从急诊科出院。

（一）冠脉CTA

冠脉CTA并不适用于所有的低至中危患者。最高将近三分之一的患者可能不适合行冠脉CTA检查，原因包括对比剂过敏、肾功能不全、未控制的心动过速或者不能接受β受体阻滞剂控制心室率。理想的检查对象并非是那些已知无冠状动脉疾病的患者，而是那些有潜在冠状动脉疾病但为中、低危风险而无CTA禁忌症的患者。典型的人群包括TIMI评分0-2分（或其他评分系统与之相当的水平），或更高危险水平但过去6-12月内行负荷试验阴性的患者，此类患者采用不同的检查手段更容易发现可能的潜在疾病。

目前的主要问题是，与运动负荷试验相比，冠脉CTA检查可能会增加冠脉造影术和行冠脉重建的比例。然而ACRIN-PA研究建议应该更慎重地使用心脏导管术，因为在冠脉CTA组中冠状动脉造影的阴性率更低。

对于CTA结果的解释必须基于临床判断。CTA发现的冠脉并不意味着就是临床症状的原因。虽然我们可以根据冠脉CTA影像计算血流储备分数来评估CAD，但因该检查过程持续时间较长（约6小时），对急诊科患者不实用。同样地，负荷试验中可逆的心肌缺血表现并不意味该患者患有缺血性心脏病，因为对于低危患者该检查具有较高的假阳性率。

未来的研究需要确定经冠脉CTA诊断的冠心病患者中，哪些可以从干预措施中获益。另外，对于cTn检测值水平较低或检测值有波动的患者，还要判断冠脉CTA在其中扮演什么角色。

（二）当日运动负荷试验

尽管针对负荷试验在门诊和住院病人的应用已经超出了本文综述的范围，但对于cTn检测值阴性的患者尽早完善负荷试验仍然具有价值。Amsterdam等研究发现对于cTn阴性的患者行负荷试验是安全的。Kirk等研究证实负荷试验对有胸痛症状而未行任何生化检验的急诊科患者是安全的，但该研究是小型研究，且那些有潜在ACS的患者均已在早期就进行了生物标志物的检测。一项入选了856名患者的研究报告指出，在得到前后间隔2小时的cTn结果后再行负荷试验是安全和有效的。

（三）静息核素显像

静息核素显像有利于对潜在ACS患者进行早期风险分层。早期使用静息核素显像可以减少非ACS患者的住院率，且没有降低ACS患者的入院率。

然而在临床实践中的各种困境阻碍了该检查手段的广泛应用。放射性核素需要分批次准备，只用于单个患者耗费太大；如果没有在疼痛发生期间或疼痛后即刻注射药物可能导致准确度下降，因此即时注射非常重要，但在大部分医院难以实现。

（四）心血管磁共振成像

心血管磁共振成像可信度高，耐受性好，对诊断ACS心室重构和其他疾病如心肌炎均有效。而对于就诊急诊科需要进行快速诊断的急性胸痛患者并不实用。因此关于该检查的相关应用不在本文讨论范围之内。

（五）超声心动图

静息超声心动图对诊断AMI敏感性和特异性不够，它无法区分陈旧性梗死和新发梗死病变。较大面积心肌坏死和严重左室收缩功能下降意味着更容易发生心血管并发症和更高的死亡发生率。负荷超声心动图和心肌灌注成像有利于AMI和CAD的预判能力，但该检查方法主要用于门诊患者和需要隔天进行，通常不适用于急诊检查。

（六）不进行客观检查

不必对低危胸痛患者进行心肌缺血或冠心病的客观测试已经渐成共识，但缺乏循证医学和指南依据，因现行的实践指南推荐在排除急性心肌梗死后还需要对CAD进行筛查。 

六、总结

急诊科对于急性胸痛不能单凭借临床判断诊断ACS，随着cTn检测技术的进步，尤其是与临床决策流程联合使用可以快速排除AMI；当对UA诊断不明确或评估是否患有潜在CAD时，冠脉CTA可以用于急诊诊断。