天水新天坛医院烧伤整形科-----糖尿病足溃疡治疗病区

天水新天坛医院烧伤整形科糖尿病足溃疡治疗病区，由天水市第一人民医院李万庆主任担任病区专家，引领天水地区首先开展糖尿病足治疗专科，擅长于糖尿病足及皮肤慢性溃疡的中西医总合治疗。负压引流技术是特色治疗方法，敬请关注 天水新天坛医院糖尿病足治疗病区谈糖尿病足。 糖尿病合并肢端坏疽，是一种慢性、进行性、肢端缺血、手足麻木、溃烂的临床表现。主要原因是大、小、微血管病变，周围神经病变及机械性损伤合并感染所致。其病理生理基础是代谢紊乱、高血糖、高血脂、高糖蛋白等及其他致病因子，导致糖尿病患者周围神经损伤、动脉粥样硬化，致使血管腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增生。基底膜增厚可达正常人的l0余倍。而且下肢较上肢微血管基底膜增厚更明显。

临床表现
(一)一般表现
1．患者皮肤瘙痒干而无汗、肢端凉、浮肿或干枯、皮肤颜色暗及色素斑、毳毛脱落。
2．肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感、鸭步行走、间歇跛行、休息疼。下蹲起立困难、常持杖行走。
3．肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。
4．常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节(charcot)。骨质破坏可发生病理性骨折等。
5．肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处可听到血流杂音。深浅反射迟钝或消失。
6．肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。

(二)坏疽的局部表现及分型
根据肢端坏疽的性质及临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽三种临床类型。
1．湿性坏疽：多发生在肢端动、静脉血流同时受阻、循环与微循环障碍及神经障碍。皮肤损伤、感染化脓。病灶轻重不一、浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、疼、机能障碍，严重时多伴有全身不适或毒血症、菌血症等表现。
2．干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断时。但静脉血回流仍畅通，组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏疽。
3．混合性坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅合并感染。湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢端部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常涉及肢端大部或全足坏疽。

实验室检查
(一)测定空腹血糖、餐后2小时血糖或糖基化血红蛋白。
(二)尿常规，尿糖定性及24小时定量，尿蛋白及酮体。
(三)血象检查， RBC、HB、WBC及血液流变学检查。
(四)血脂、总胆固醇、甘油三酯及血浆蛋白、白蛋白、球蛋白、尿素氮、非蛋白氮、二氧化碳结合力。
(五)坏疽分泌物细菌学培养。

特殊检查
(一)血压指数：是一种简便易行的检查方法，可了解下肢胫前动脉、胫后动脉及腓动脉供血情况。血压指数＝踝／臂收缩压值。一般正常人比值为l.0～1.4。其比值小于0.9可有轻度供血不足；0.5～0.7可有跛行；0.3～0.5可有缺血性休息痛；小于0.3可发生缺血性坏疽。
(二)下肢体位试验：了解静脉充盈时间的长短，是下肢缺血的重要指标之一。令患者平卧抬高下肢45～60度、30～60秒使静脉排空，然后立即站立或坐起使足下垂，计算静脉充盈时间，正常人少于l 5秒，下肢缺血时则静脉充盈时间超过1分钟。说明该下肢供血明显不足。
(三)肢体血流图：可了解血管壁弹性及肢端供血情况。但其准确性及定位、定量不够理想。近年来已被彩色多普勒所代替。但条件有限的单位仍可作为一项参考指标。
(四)超声彩色多普勒(Doppler)检查：近年来开展得比较普遍。下肢多检查股动、静脉、腘动静脉及足背动脉定位定量分析，是一种无创性、准确性较高的检查方法，但由于各单位仪器型号及厂家生产不完全一致，操作方法也不完全相同，很难制定统一标准。
早期病变：血管腔狭窄低于正常人的25％以下，血流量少于正常人的35％，加速度／减速度比值大于1.2～1.4为早期病变。
轻度病变：血管腔狭窄低于正常入的25％～50％，血流量少于正常人的35％～50％，加速度／减速度比值大于1.4～1.6为轻度病变。
中度病变：血管腔狭窄低于正常人的50％～75％，血流量少于正常人的50％～70％，加速度／减速度比值大于1.6～1.8为中度病变。
重度病变：血管腔狭窄低于正常人的75％以上，血流量少于正常人的70％以上，加速度／减速度比值大于1.8或等于“0”为重度病变。

(五)微循环检查

1．皮肤微循环：在早期动脉闭塞时，血管袢顶扩张，盆腔内髂总静脉不全堵塞时，下肢皮肤微血管袢扩张，并呈现螺旋状血流，而且数目增多。微血流停滞时可判定有深静脉堵塞。
2．甲皱微循环：异形血管袢及袢顶淤血大于30％，血流速度较慢呈粒摆流或泥沙流，串珠样断流及血管袢周围有渗出或出血斑较多，对诊断和监测糖尿病坏疽有重要价值。
(六)电生理检查：
多采用肌电图，传导速度及诱发电位或音叉震动觉测定有无周围神经病变及其病变程度。可早期发现糖尿病周围神经病变90％，一般运动神经和感觉神经传导速度减慢15～30％，该检查对诊断周围神经病变有重要意义和实用价值。
(七)动脉造影：
多适用于截肢平面术前定位或血管重建手术及介入放射学治疗术前检查。它能准确地了解血管腔内各种病变，而便于手术。但属于创伤性，甚至造影后可能引起血管痉挛使肢体缺血加重。
(八)X线检查
可发现肢端骨质疏松，脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变及动脉钙化。也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化。对诊断肢端坏疽有重要意义，一般应作为常规检查。
临床诊断
(一)详细询问病史及体格检查
(二)糖尿病患者并有肢端血管和周围神经病变、合并感染的手足。
(三)糖尿病患者肢端并有湿性或干性坏疽0～5级的临床表现及体征。
(四)踝／臂血压指数比值小于0.9以下并有缺血的症状和体征。
(五)超声彩色多普勒检查，肢端血管及血流量异常改变。
(六)电生理检查，运动神经或感觉神经传导速度减慢。
(七)微循环障碍明显。
(八)动脉造影证实血管腔狭窄或堵塞。
(九)X线检查，骨质破坏或骨关节异常改变。
治疗
中医治疗方法：中医治疗糖尿病足主要对其通筋活络，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于氏糖疽康之类的药物湿敷糖尿病足溃疡处，对其拔毒去腐快速愈合每天治疗三次，每次三十分钟。
(一)外科治疗
1．动脉重建术：是治疗糖尿病肢端坏疽患者大血管阻塞的重要方法之一。它可使部分大血管病变引起的肢端坏疽免于截肢手术。常用的方法有以下几种。
(1)血管搭桥术：术后血管通畅率约80％，死亡率2.3％，70岁以上死亡率约7.5％；胫部小血管移植术后通畅率约68％，救肢率约56％，死亡率约2.3％，但手术失败后很难避免截肢。
(2)动脉内膜切除术：只限于大血管和局限性动脉阻塞或狭窄。由于术后血管内膜不光滑部分病人容易形成血栓，再次阻塞血管。
(3)带蒂大网膜移植术：常用于胫前、胫后及腓动脉阻塞者。我国汪氏移植已获成功。
(4)经皮腔内血管成形术：对髂动脉较好，对股动脉较差而且动脉钙化严重者不易成功。
2．介入放射治疗：血管介入放射学治疗，是近年来新兴的一门边缘学科。是将放射学和治疗学结合在一起的学科。对治疗糖尿病血管病变引起的肢端缺血性坏疽有重要的临床价值。目前常用的方法有以下几种。
(1)经皮血管腔内成形术；
(2)血管内支架成形术；
(3)血管内血栓胶囊取除术；
(4)动脉粥样硬化斑旋切术；
(5)激光血管内成形术。
以上治疗方法均有一定的适应症和禁忌症。如果操作不熟练，可能发生局部血肿，血管破裂，动脉夹层瘤及远端小血管栓塞等并发症。但此方法创伤性较小，为了保全肢体仍是一种较好的、有效的治疗方法。
3．截肢术：截肢虽然给病人造成终身残废，但为了挽救生命，当动脉重建术或血管介入放射学治疗失败后，仍是不得不采用的最终手段。最重要的是截肢平面的选择，在不影响截肢断端愈合的原则下，尽量保留患肢术后功能，并为手术后安装假肢提供更好的方便条件。
(二)内科综合治疗
1．内科综合治疗的三个阶段　糖尿病肢端坏疽，是一种全身性疾病。它既有糖尿病、血管病变、神经病变内科疾病的临床表现，又有肢端坏疽、坏死、局部感染外科疾病的症状和体征，而且往往在糖尿病肢端坏疽的同时，常伴有心、肾、脑等急慢性并发症。如果不能有效地全面综合治疗，将会严重影响坏疽愈合。因此，在治疗过程中，需要掌握三个治疗阶段。
(1)基础治疗阶段：这一阶段的治疗用药多需要贯穿始终。如控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循环、纠正其他急慢性并发症及支持疗法，但对于坏疽局部除保持引流畅通外，不宜过分清创处理。
(2)去腐阶段：患者经基础治疗后一般情况好转，血糖及感染得到控制，循环与微循环得到改善，并发症得到纠正。在此基础上重点放在去腐，手术清创，逐渐清除坏死组织，加大引流深度，保持创面清洁为生肌创造条件。
(3)生肌阶段：患者经过以上两个阶段的治疗，全身情况明显好转，局部分泌物明显减少、坏死组织逐渐清除。此时治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部肉芽新生，使创面早日愈合。
以上三个阶段不是绝对分开，要根据患者具体情况，具体对待。
2．内科综合治疗的原则及方法
在三个治疗阶段过程中，需要根据患者具体情况运用治疗原则及方法。
(1)控制高血糖：利用节制饮食，口服降糖药或注射胰岛素等三大法宝，将血糖降低到接近正常水平，有利于坏疽愈合。
(2)抗感染：选用有效的抗菌素，控制感染。常用青霉素、庆大霉素、先锋霉素等静脉点滴或肌肉注射，直至感染控制。
(3)扩管抗凝溶栓，活血化瘀，改善循环与微循环。常用药物有654-2、川芎嗪、蝮蛇抗栓酶、维脑路通等分期分批静脉点滴。一般每2l天为一疗程。以改善循环，促进侧支循环形成，降低血液粘度。打开微循环通道，改善微循环障碍，促进肉芽新生，使坏疽早日愈合。
(三)积极预防动脉硬化，肢端缺血，神经病变，感染及诱发因素。
(四)改善肢端循环，适当运动，禁止吸烟，可长期服用改善微循环、活血化瘀药物，软化血管，降低血液粘度，改善神经功能。
(五)积极预防危险因素
1、保持足部卫生，鞋袜要合脚、清洁，通气良好，最好穿软底布鞋，棉织袜，禁止赤脚行走。
2、教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请医生治疗，不要自行处理，以防感染化脓导致坏疽。
3、注意保温。洗脚水不宜超过患者体表温度，禁用热水袋、电热毯、理疗、火炉取暖，以防烫伤。
4、慎用月球车按摩器，以防皮肤摩擦起疱感染导致严重坏疽。
5、患者不宜剧烈运动，避免双足过度负重，并预防外伤。
6、经常检查足部有无危险因素并妥善处理。