【第三期】上海市代谢性疾病(糖尿病)预防和诊治服务体系建设项目工作简报

第三期

上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015-2017年）

上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设项目工作简报

上海市第六人民医院

上海市疾病预防与控制中心

上海市眼病防治中心

上海市临床检验中心

万达信息股份有限公司

2017年9月22日

一、糖尿病慢性并发症筛查及进修工作进展

        项目开展期间，将对近25万社区新老糖尿病患者提供并发症筛查等服务。社区居民可以就近选择社区卫生服务中心或站点，在家门口享受到专业且免费的糖尿病及并发症筛查服务。目前本市社区糖尿病慢性并发症筛查工作总体进度良好，全市15个区均已启动了社区糖尿病慢性并发症筛查工作。截至2017年8月中旬，参加并发症筛查总人数约11万人，筛查出糖尿病周围神经病变25580人、微量白蛋白尿13957人、大量白蛋白尿2511人、下肢血管病变6909人、肾功能不全（eGFR<60 ml/ min/ 1.73m²）4496人，检出率分别为26.12%、26.00%、4.68%、7.07%、8.38%。

        通过并发症筛查，发现了需及时转诊的糖尿病慢性肾脏病变患者6000余例。项目已初步建立起糖尿病的规范诊治体系，为经筛查发现的糖尿病并发症患者提供转诊服务，让病人得到及时救治。最终的目标是通过项目的实施提高本市糖尿病患者知晓率和血糖控制水平，早发现和早治疗并发症，提高居民健康水平。

        此外，市六医院自2017年8月开始为全市16个区共131名社区及区级诊疗中心医务人员提供进修学习，共覆盖18个二级医疗机构及83个社区卫生服务中心。

二、项目质控工作推进

        2017年7月期间，根据项目工作要求，市项目组组成专家督导组，采用资料查看、数据复核、电话质控等方法对已开展工作的14个区项目实施情况进行现场督导及数据质控。各区均按要求也制定了本区项目工作方案，并组织开展相应区级质控培训。数据录入准确性质控主要针对卷面审核及数据录入系统情况质控，检查调查问卷有无缺项、逻辑错误以及数据录入有无缺项、错误项等。市项目质控组建议各区质控组针对本区存在的问题能加强对数据质量开展质控，增强社区自查及区级质控力度，确保数据质量及准确性。真实性质控主要通过电话随访，现场随机抽并发症筛查对象进行核实，询问筛查情况及满意度，并与原始的筛查记录表进行核对。市项目质控组认为大部分区的真实性质控结果较好，居民对于此项目的满意度较高，对个别区存在的问题已作了反馈，同时建议各区加快并发症筛查信息录入或导入工作。

三、推进糖尿病医院-社区一体化同伴支持管理模式

        为了提高社区糖尿病患者的自我管理水平，改善患者的血糖控制及社区糖尿病患者管理水平，市级项目组曾于2016年召开了试点社区的项目研讨会及针对社区医务人员的同伴支持项目培训，并深入社区开展现场调研，了解项目实施存在的困难及问题。

        2017年1月召开同伴支持项目启动会，徐汇区、静安区、嘉定区及普陀区共10家社区参与该会议。会议上，项目负责人贾伟平教授介绍了该项目的背景及目标，并就项目实施工作与各社区相关负责人进行讨论和沟通。市级项目组就该项目的具体工作任务计划及进度安排进行了部署。2017年2月14日至16日举办了“糖尿病医院-社区一体化同伴支持管理”培训。特邀请国际同伴支持项目主任、北卡罗来纳大学教堂山分校Edwin Fisher教授及其团队成员与国内糖尿病自我管理领域相关专家为10家社区的医务人员及招募的同伴小组组长开展专业培训。现场培训效果反馈较好，社区糖尿病同伴小组组长给予培训内容高度评价。2017年8月7日至8日再次举办了国际“糖尿病医院-社区一体化同伴支持管理”培训及工作坊，对参加上一期培训的学员包括同伴组长及社区医护人员开展强化培训工作，并与上海市卫计委爱卫办合作，将该培训范围推广至全市慢病自我管理小组。两期培训合计覆盖了160余名社区糖尿病自我管理同伴小组组长，50余名社区糖尿病管理医护人员。目前，已经在3家试点社区已经开展形式多样的同伴小组活动。

四、实验室检测质控体系建设工作进展

        为切实推动上海市第四轮公共卫生体系建设三年行动计划“上海市代谢性疾病（糖尿病）实验室检测质控体系建设”落地实施，确保社区卫生服务中心糖尿病及其并发症检测质量管理和标准化工作，2016年10月-2017年5-6月间上海市临床检验中心对全市20家集中检测医院、6家独立实验室和开展糖尿病检测项目的139家社区卫生服务中心进行了糖尿病检测质控项目考核，以了解整体质量水平。考核主要项目是尿肌酐、尿微量白蛋白、HbA1c，同时还对血常规、尿常规、血糖、肝功能、肾功能、血脂、POCT血糖等项目进行了考核。所有的集中检测医院和独立实验室，以及133家社区卫生服务中心尿肌酐、尿微量白蛋白、HbA1c三项考核结果全部合格。

        6月底本中心对6家独立实验室进行了现场质量督查。7月中旬各区的临检质控二级网络对全市240家社区卫生服务中心进行了现场质量督查。督查内容包括样本采集、运送、接受和储存；样品委托；检验方法的确认与验证；操作规程；室内质控；室间质评；校准；结果报告等。

        本中心于8月下旬召开全市糖尿病实验室检测质控会议，针对上半年质量考核和现场督查中发现的问题进行总结培训，并为上半年糖尿病检测质控项目考核合格的医院发放合格证书。

五、糖尿病筛查工作进展

        加强项目督导与评估，全面推进项目现场实施。目前本市社区糖尿病早发现项目总体工作进度良好，全市所有区均已启动了社区糖尿病筛查工作。截至2017年7月底，全市共完成627425万名目标人群糖尿病风险评估，风险评估任务完成率62.7%；新发现468294名糖尿病高危人群，高危人群登记任务完成率117.1%；对其中的244408名高危人群进行了现场筛查，筛查任务完成率81.5%；新诊断糖尿病患者26529人，糖尿病检出率10.9%，新诊断糖尿病前期患者31035人，糖尿病前期检出率12.7%。

        为保质保量完成糖尿病早发现筛查任务，根据项目工作要求，市项目组相关人员组成专家督导组，采用资料查看、数据复核、电话质控等方法对各区项目实施情况进行现场督导。所有区均按要求市项目组制定了本区的项目工作方案，并组织开展相应区级培训和区级督导质控，相关培训及现场督导资料齐全等。

        数据录入准确性质控：根据督导方案要求，现场随机抽取10份筛查问卷进行卷面审核及数据录入质控，检查调查问卷有无缺项、逻辑错误以及数据录入有无缺项、错误项等。各区要严格按照项目要求采用信息系统规定的浏览器进行数据录入的同时进一步加强数据区级录入准确性质控，同时适当的增加社区数据录入一级质控，以确保数据录入的准确性。

        真实性质控：根据督导方案要求，现场随机抽取10名糖尿病早发现对象进行电话核实，询问是否接受过筛查、筛查前是否患糖尿病及糖尿病相关危险因等情况，并与原始的筛查记录表进行核对。希望各区在后续的筛查过程中能更加仔细的询问筛查对象，确保信息收集的完整性和真实性，同时进一步对加强对已完成筛查对象的回访质控，对发现的问题进行整改，确保信息的真实性。

六、上海市建立糖尿病眼病综合防治服务模式项目进展

（一）糖尿病眼病筛查-远程阅片-转复诊工作陆续推进

        2017年上半年是上海市第四轮公共卫生体系建设三年行动计划“上海市建立糖尿病眼病综合防治服务模式项目”推进的关键时期。各区全力以赴，陆续召开项目启动会议及开展区级培训。

        截至8月21日，16个区均已启动实施社区糖尿病患者眼部并发症筛查-远程阅片-转复诊。根据上海市居民眼健康信息管理系统显示，全市240家社区卫生服务中心中174家社区（72.5%）已经启动筛查工作，至今已完成121649名糖尿病患者眼部并发症筛查信息采集工作，占筛查总任务量（20万）的60.27%。其中，青浦区、金山区、宝山区、徐汇区、推进速度较快，均已完成既定任务量的筛查，其余区的筛查也正在进行或积极推进中。定点医院通过远程阅片诊断系统已经完成108664名患者阅片与诊断，总阅片率89.33%。因糖尿病导致的各类眼部并发症患者中需转诊29225人，已收到复诊记录1798人，其中确诊糖尿病视网膜病变患者838人，区阅片率均达到98%。金山区、松江区、徐汇区、青浦区定点医疗机构远程阅片率达到100%，静安区、崇明区、宝山区阅片率也较高，分别达到92.66%、98.75%、97.79%。

        在仪器配置方面，目前全市240家社区卫生服务中心中162家社区卫生服务中心配置了电脑验光仪，129家配置了眼底照相机，配置率分别达到67.50%和53.75%，其他社区或区眼防机构也正在积极招标或采购中。

（二）各区基本确定“社区--定点医疗机构”协作体系

        本项目的顺利实施有赖于各个社区与对应的定点医院之间的默契配合及协作。完善的“社区--定点医疗机构”协作体系的建立是项目实施的有力保障，也是构建完善本市眼病防治综合防治服务体系的关键。至目前为止，全市240家社区卫生服务中心已与46家定点医疗机构建立了协作关系，平均每个区设置定点医疗机构数目为2.86家，每家定点医院对应社区数目为平均5.2家。全市有133名眼科医生参与远程阅片，平均每家定点医疗机构2.89人。

（三）各社区糖尿病眼病筛查督导工作正在进行中

         7月24日起，项目督导团队对各个正在开展糖尿病眼病筛查的社区进行督导，项目第三方评估单位为复旦大学。项目督导计划持续一个月时间。督导过程中发现的主要待改进方面是视力检查、电脑验光和眼底相机的操作存在欠规范之处，需要加强对这些环节的质控，督导过程中发现的问题与社区及各区县眼防工作人员进行了积极沟通。

（四）项目后续工作重点

        1、实施进度较慢的区要加快推进速度，区眼防机构要加强对社区糖尿病眼健康筛查现场的指导和督导频次，确保参加筛查的糖尿病患者信息采集真实完整；督促辖区定点医疗机构加快远程阅片速度；重点加强需转诊患者的动员及转复诊工作的有效实施。

        2、市项目办将继续组织专家开展对定点医疗机构远程阅片的质量控抽检工作。

        3、各区卫生行政部门要重视糖尿病患者并发症管理工作，为社区配置必要的符合实际工作需要的眼健康筛查设备，保障社区糖尿病患者眼部并发症筛查工作的长效实施。

七、基于大数据的慢病管理框架的构建进展

（一）实现上海市健康信息网与上海健康云平台的网络连接和数据交换，数据交换共享范围为：

        1.健康云平台获取糖尿病管理对象的基本信息。

        2.健康网工程获取慢性病人群自主管理数据。

        3.健康云平台获取糖尿病相关诊疗数据。

        4.健康网工程获取糖尿病视网膜筛查信息。

        5.健康网工程获取眼病诊断数据。

        目前已向市卫计委信息中心提交《上海健康云平台专线接入数据交换与共享实施方案v1.1》方案，已获得同意。同时专线接入工作及网络打通工作已完成。数据交换工作已在过程中，已同步827281名社区糖尿病管理对象人群数据。

（二）基于健康云社区健康管理系统，实现糖尿病高危人群筛查及并发症筛查功能的开发，并实现通过互联网访问该系统填报筛查结果数据。结合三年行动计划的培训工作，目前已在全市所有社区开展。

（三）基于健康云居民端APP，实现糖尿病高危人群风险评估功能，目前APP已在全市132家社区推广（2017年2月份为106余家），完成60%的覆盖。注册居民达到10.5万余人，注册社区医生达到8000余名。社区投放物联网监测设备已覆盖180家社区，完成82%的覆盖，目前设备投放已达到2245台。

报：

送：、疾病预防控制中心、眼病防治所