推荐1：Hangman骨折治疗方法根据骨折的稳定性而定(推荐强度：3级)。
推荐2：Hangman骨折的稳定性根据影像学检查和骨折分类评定(推荐强度：3级)。
推荐3：对于稳定的Hangman骨折，推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动(推荐强度：3级)。
推荐4：对于不稳定的Hangman骨折，根据具体情况，推荐头颈胸支具或Halo支具对颈部进行制动，或采用手术治疗(推荐强度：3级)。
推荐5：对于存在C2，3成角、C2～3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的Hangman骨折，推荐手术治疗(推荐强度：3级)。
(一)Hangman骨折的诊断
1．基本的诊断依据为X线片，包括正侧位X线片，必要时行动力位X线片(医师监护下)。
2．怀疑颈椎损伤的患者在行CT检查前，不能排除骨折，需预防性颈部制动。
3．CT检查应作为确诊和判断分类的主要依据。
4．MRI对显示韧带损伤和判断脊髓损伤有一定帮助，建议完善。
(二)Hangman骨折的稳定性评价
1．骨折类型中Levine Ⅰ型为稳定骨折。
2．骨折类型中Levine Ⅱ型、Ⅱa型、Ⅲ型为不稳定骨折。
(三)Hangman骨折的治疗选择
1．稳定骨折，即Levine Ⅰ型骨折，推荐采用硬颈围、头颈胸支具或Halo支具颈部制动10～12周。
2．不稳定骨折中，Levine Ⅱ型骨折推荐牵引复位后采用头颈胸支具或Halo支具颈部制动10～12周，或采用手术治疗。
3．不稳定骨折中，Levine Ⅱa型和Ⅲ型推荐手术治疗。
4．对于其他存在C2，3成角、C2～3椎间盘被破坏及不能通过外固定实现或维持骨折对位的骨折，推荐手术治疗。
5．进行手术治疗时，可选择前路C2～3植骨融合或后路钉棒内固定，或微创经皮治疗。在选择治疗方式时，除了考虑骨折类型与稳定性，同时也要考虑医院的条件，医师所熟悉的治疗方式，以及患者的自主意愿。
Hangman骨折在1965年由Schneider等[159]提出，用以描述由交通事故伤造成的枢椎后弓骨折，严格定义是发生在枢椎上下关节突之间的骨折，典型的损伤部位在横突孔后方和下关节突之间，伴或不伴枢椎滑脱。Hangman骨折发生率占枢椎骨折的21.8%～38%，占所有颈椎骨折的4%～7%[4,160]。近年来，由于交通事故的不断增加，导致Hangman骨折发病率呈逐年上升趋势。Hangman骨折神经损伤的概率比较低，为6.5%～23%[162,163,164]。
对于Hangman骨折的诊断，颈椎正侧位X线片是常规检查，CT三维重建可以准确反映Hangman骨折的细节，进一步确定骨折类型。对于有神经症状的Hangman骨折患者，MRI也是必不可少的，MRI是判断C2～3椎间盘是否损伤的依据[165,166,167]。不稳定Hangman骨折被定义为侧位X线片显示上枢椎相对C3移位、成角明显，伴随椎间盘韧带复合体完整性破坏，其诊断主要根据动力位X线片及MRI检查结果。
Hangman骨折的分型方式主要有两种，即Effendi分型[162]和Levine分型[167]。但就目前来说，Hangman骨折的分型尚有不足，同时部分骨折与枢椎骨折相互交叉。本指南中如无特殊标注，均指Levine分型。
(一)保守治疗选择的证据
Hangman骨折区松质骨血供丰富，加之此类骨折的神经症状较少，因而文献大量报道采用牵引、石膏支具、颈围、Halo支具等保守治疗方式，取得较高的愈合率，证明保守治疗是成功的[4,161,162,168,169,170,171,172,173,174,175]。其中一些小样本病例系列报道显示，无论C2，3椎体的移位或成角，使用Halo支具治疗还是颈围，患者骨折愈合率均为100%[171,176,177]。
2006年，Li等[177]的系统性综述中，97%(31/32)的回顾性研究提倡非手术治疗。作者给出以下治疗建议：(1)Levine
Ⅰ和Ⅱ型：非刚性的外固定；(2)Effendi Ⅰ型、Ⅱ型和Levine Ⅱ型骨折：牵引之后外固定；(3)Levine
ⅡA型、Ⅲ型和Effendi Ⅲ型骨折：刚性固定，考虑手术固定融合。
(二)手术治疗
尽管大量的文献支持保守治疗Hangman骨折，但外固定并不适用于所有的Hangman骨折，而且外固定有很多并发症，如松动、感染、颅骨骨折、褥疮、肺炎、患者活动受限等，患者的依从性差[138]，早期文献中就有关于手术治疗的报道[4,162,163]。2005年，Watanabe等[178]发现Halo支具治疗C2，3成角和严重移位的患者效果不佳，应该考虑手术治疗。
对于不稳定的Hangman骨折，尤其是外固定失败者，其手术方式选择包括C2～3前路融合、单纯枢椎椎弓根钉或拉力螺钉、后路钉棒系统或前后路联合手术。
1．后路手术选择的证据：
后路手术方法的优势在于视野清楚且可直接进入C2～3平面以进行减压操作，同时为三柱固定，可直接固定骨折，提供良好的稳定性，且对颈椎的活动度影响很小。后路手术的劣势在于对颈后部皮肤和肌肉造成损伤，后路置钉时不能处理损伤后突入椎管的C2～3椎间盘，还需注意避免损伤椎动脉[182,183]。
2．单纯枢椎椎弓根钉或拉力螺钉：
多名学者报道了Hangman骨折行枢椎椎弓根螺钉固定治疗Hangman骨折的经验，总体效果良好[184,185,186,187,188,189,190,191]。近年来也有不少学者报道了经皮置钉治疗Hangman的体会[192,193]。同时术中应用三维导航辅助置入螺钉，提高了置钉的安全性和准确性。
3．后路钉棒系统选择的证据：
多名学者报告了后路钉棒系统内固定术治疗Hangman骨折患者的经验，均取得了良好疗效，融合率近100%[181,182,183,196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206]。
4．前路手术选择的证据：
C2～3前路融合手术的优势在于适合有椎间盘破坏的不稳定Hangman骨折，创伤较小。劣势在于仅固定了前中柱，是间接固定，术后有出现反曲畸形的可能，同时可能有咽部不适感。
2007年，郝定均等[206]对39例合并椎间盘损伤的Hangman骨折患者行前路C2～3椎间融合钛板内固定术，术后融合率100%。作者认为合并椎间盘损伤的骨折，只要枢椎椎体无严重破坏，前路手术即可；复位后由于骨折端存在足量的松质骨而能自行融合。对于同时存在椎间盘损伤、严重枢椎椎体破坏、枢椎椎体脱位的骨折，需行前后路联合手术。2013年，Wang等[208]回顾性分析了11例复杂Hangman骨折患者资料，前路手术效果良好，融合率100%，术后仅2例吞咽困难，且在术后3个月自行康复。多名学者报道了前路手术治疗Hangman骨折的资料，总体上疗效较好，融合率接近100%[174,203,209,210,211,212,213,214,215,216,217,218,219,220,221,222]。
