在这个经皮介入治疗快速发展的时代，瓣膜性心脏病因其患病率及治疗决策制定问题而备受关注。今年，很多瓣膜性心脏病研究的重点集中于成像检查及介入治疗；欧洲心脏病协会颁布了新版感染性心内膜炎（IE）管理指南。笔者在此为大家筛选呈现了最新的相关性报告。
一、主动脉狭窄
有假设认为，主动脉狭窄（AS）和牛皮癣均与炎症通路有关，故两者可能存在联系。为此有学者进行了一项人群研究，纳入了全部18岁以上的丹麦人群，随访至受试者发生主动脉狭窄或死亡。结果显示，对照人群、轻度牛皮癣及严重牛皮癣人群的主动脉狭窄发生率分别为8、16、20/10000人年，提示牛皮癣患者的新发主动脉狭窄风险与牛皮癣严重程度相关。该关系与患者年龄、性别、合并症、社会经济地位无关。这些发现表明，牛皮癣可以作为部分心血管病（如冠心病、心衰）的临床相关风险因素。
对主动脉狭窄严重程度的评估依然是个难题。主动脉瓣面积（AVA）测量误差的最大来源是左室流出道（LVOT）测量值的变异性，且左室流出道并非圆形，而是椭圆形。莱顿市的研究者对191例经导管主动脉瓣植入（TAVI）且主动脉瓣面积指数（AVAi）＜0.6 cm2/m2及LVEF≥50%的患者进行了分析。研究者根据受试者的血流（每搏输出量<35或≥35 mL/m2）及跨瓣压差（≤40或 >40 mmHg）对其进行了分组，并利用多检测器计算机断层扫描（MDCT，图1）测面法测量了受试者的左室流出道面积，联合多普勒血流动力学检查结果得出了融合AVAi。通过使用融合AVAi，52%正常血流低跨瓣压差组患者被重新分至中度病变组；12%低血流低压差组患者被重新分至中度病变组。这种再分类对治疗有重要影响，因为LVEF保留的正常血流低压差的严重主动脉狭窄患者的存活时间与中度主动脉狭窄患者类似，但低血流低压差组患者的存活时间更短。研究表明，融合成像有助准确评估主动脉狭窄患者的病变程度，尤其是在LVEF保留的低血流低压差患者中。
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左室流出道测量值（A），经胸超声心动图测量左室流出道直径（B），MDCT测量左室流出道面积（C）（点击查看大图）
多项大型注册研究及随机试验扩展随访的结果进一步证实了TAVI的“成功故事”。
PARTNER试验的5年预后数据证实了初步观察的结果。在这些无法进行手术的患者中，TAVI较药物治疗提供了22%的存活获益。然而TAVI组的5年死亡率仍为71.8%（很大比例为非心源性死亡），48%患者再入院，提示进行TAVI手术前需要进行更加准确的患者筛选，尽量避免出现并发症。在高危患者中，TAVI与外科手术的死亡及功能改善结局相似，无连续卒中风险。两项研究中TAVI组的瓣膜功能等同于甚至优于对照组。这些数据有可能促使TAVI成为高危患者治疗的“金标准”。
TAVI后瓣周漏（PVL）是TAVI的唯一弱点。大规模单中心研究PARTNER（n=2553）发现，53.1%的TAVI治疗患者不存在瓣周漏或存在瓣周漏迹象，38.1%存在轻度瓣周漏，8.8%存在中、重度瓣周漏。多变量分析发现，中、重度甚至轻度瓣周漏均可增加患者晚期死亡风险，这些发现与传统观点（患者对术后轻度主动脉返流耐受良好）相悖。这表明了量化瓣周漏、识别患者特征等方面仍存在问题。幸运的是，新型TAVI技术已经明显减少了残余主动脉返流的风险。
卒中也是令人担忧的TAVI并发症之一。Lansky等人随机对85例TAVI患者采取或不采取保护措施（使用过滤器连接血栓偏转装置）。受保护组与不受保护组患者的主要院内手术安全性终点（死亡、卒中、威胁生命或致残性出血、2期或3期急性肾损伤或严重血管并发症）发生率分别为21.7%与30.8%（P = 0.34）。大脑保护作用与新发缺血性脑损伤风险降低有关（26.9 vs. 11.5%），受保护组的神经功能缺损更少，30天时认知功能恢复明显增加。当然这些结果需要大型研究的验证。
Mylotte等人对晚期TAVI失败的原因进行了综合分析。整体而言，晚期TAVI失败的发生率很低，只限于部分患者。某些并发症发生率与术后观察结果相似：假体瓣心内膜炎（n=34）的微生物感染情况与外科手术假体瓣心内膜炎相似；40%患者需要外科手术治疗，其存活率为75%；瓣膜故障（n=13）的最常见原因是小叶钙化，可通过再次TAVI进行治疗；经导管心脏瓣膜血栓（n=15）发生在植入后9 ± 7个月时，3/4患者可通过延长抗凝治疗解决此类问题；晚期经导管心脏瓣膜血栓（n=18）可致突发呼吸困难，其中80%需手术治疗；对心肺复苏患者的尸检报告发现此类患者可能存在经导管心脏瓣膜压迫（n=7）。
研究者还需对注册研究受试者进行谨慎的综合性随访，以深入评估患者的晚期并发症。不断优化对长期结果的认识是未来在低危患者中应用TAVI的关键因素。
二、主动脉瓣返流
随着瓣膜修复治疗经验的积累，有学者提出对主动脉瓣返流患者进行早期手术治疗。一项纳入160例无症状主动脉瓣返流患者的非随机试验对91例患者进行了早期手术治疗，其余69例患者随访至出现I级或II级症状时才接受手术治疗。在这69例患者中，29例随后接受手术治疗。最终，两组患者的10年存活情况并无差异（91 ± 4% vs. 89 ± 5%，P = 0.87）。定期接受心脏病医生随访的患者的10年存活率优于未接受随访患者。所以，这些发现不支持主动脉瓣返流患者进行早期手术治疗，且强调了保守治疗期间医生随访的重要性。
三、二尖瓣返流
二尖瓣返流的量化需要一种综合性方法，量化标准在其中发挥了重要作用。一项前瞻性试验在103例二尖瓣返流患者（82%为原发性）中比较了超声心动图与心脏MRI的定量效果。两种方法对中度返流的定量是一致的（返流相关性r = 0.6）。在超声心动图定义的58例严重返流患者中，45例被心脏MRI量化为轻度或中度返流。在26例术后进行MRI检查的患者中，MRI提示的逆转左室重构与二尖瓣返流严重性之间的相关性高于超声心动图提示结果（r = 0.85, P < 0.0001 vs. r = 0.32, P = 0.10），表明MRI量化的准确性可能更胜一筹。
来自美国与欧洲的二尖瓣疾病研究学者进行了二尖瓣学术研究联盟合作，以期统一具体的二尖瓣治疗终点定义，并为经导管二尖瓣返流装置临床试验的设计提供了框架。
严重继发性二尖瓣返流伴左室功能障碍患者的管理是一个热门话题，但该领域研究对不同治疗方式的效果评价并不一致。Samad 等人的研究分析了1441例中、重度功能性二尖瓣返流及左室功能障碍患者的数据。结果显示，75%的患者接受药物治疗（最常见的治疗方式），7%的患者接受CABG加二尖瓣手术治疗，4%患者仅接受二尖瓣手术治疗。临床终点为死亡、移植或植入左室辅助装置复合终点，随访5年。结果5年时药物治疗组存活率仅为40%。虽然这不是项随机研究，但倾向校正分析表明二尖瓣手术较药物治疗与患者的无事件存活增加有关；在冠心病患者中，CABG或CABG加二尖瓣手术与无事件存活增加有关；另一方面，单纯二尖瓣手术组的存活情况较药物治疗组并无明显增加；在冠心病患者中，二尖瓣手术能够增加患者的无事件存活；在CABG患者中，联合二尖瓣手术治疗没有带来存活获益；最后，二尖瓣手术较药物治疗并未明显改善无冠心病患者的预后。
这些结果与STICH试验数据相反，但与CTSN试验结果相同。该研究表明左室功能障碍患者能够从血运重建获益，这些结论也支持现行指南推荐，即部分CABG患者可联合二尖瓣手术治疗，且二尖瓣手术在无CABG治疗背景的患者中几乎没有适应症。
2012 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南建议，原发性或继发性二尖瓣返流高危患者经心脏治疗团队会诊后可考虑经皮MitraClip治疗，这使得该装置在一些国家（能够报销）的继发性二尖瓣返流患者中得到了广泛应用。相反，现行AHA/ACC指南并不推荐对继发性患者进行MitraClip治疗。为解决这一争论，美国的随机试验COAPT与欧洲试验MITRA-FR21与RESHAPE II-HF正在对此类治疗联合药物管理的有效性进行评估。
介入心脏病学中的后来者直接二尖瓣瓣环成形术及经导管二尖瓣置换（图2）也会发挥一定的治疗作用。
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图2 使用荧光镜检（A和B）与超声心动图（C和D）引导经导管Fortis二尖瓣假体植入
在二尖瓣返流介入治疗领域，ESC心血管外科手术与血管病工作组近期颁布了一项联合意见书，对二尖瓣返流外科手术治疗与经皮治疗的适应症及局限性做了详细说明。
四、二尖瓣狭窄
退行性二尖瓣狭窄在高龄患者中非常普遍，该病一般是由广泛的瓣环钙化引起。接合处融合的缺失（absence of commissural fusion）使得经皮二尖瓣分离术对该病无效。初步研究经验表明，若有症状患者的解剖结构合适，可考虑经导管瓣膜植入治疗。这类适应症需要综合性的成像检查及谨慎的心脏治疗团队评估（图3）。
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五、三尖瓣返流
三尖瓣环直径是影响三尖瓣修复联合左侧瓣膜外科手术治疗决策的重要因素，但目前仍没有明确的三尖瓣环直径测量方法。
有研究者使用4种经胸2D视角测量了282例患者的三尖瓣环直径，使用3D经食道超声心动图（TOE）测量了183例患者的二尖瓣环直径，使用心尖四腔切面测量了66例健康受试者的三尖瓣环直径。结果发现经胸心尖四腔切面最具可行性，且其测量值可再现性最好，而TOE测量的瓣环直径则偏大（平均4 mm）。
很多严重三尖瓣返流患者无法接受手术治疗或存在手术高危，这促进了人们对介入治疗技术的研究。以往的经验局限于对腔静脉内的瓣膜支架植入的病例分析，而今年已有学者成功进行了首例人类经皮三尖瓣修复手术。
六、自体瓣膜病的抗凝治疗
目前，直接口服抗凝药（DOAC）仅适用于非瓣膜性房颤患者。评估DOAC在瓣膜性房颤患者中安全有效性的亚组分析显示，利伐沙班较维生素K拮抗剂并未降低主动脉狭窄（11%）、主动脉返流（25%）或二尖瓣返流（90%）患者的年卒中率或系统性血栓发生率（2.01 vs. 2.43%； HR， 0.83； 95% CI， 0.55–1.27）；但利伐沙班组的严重或临床相关出血发生率升高（19.8% vs. 16.8%； HR， 1.25； 95% CI， 1.05–1.49），无瓣膜病患者（n=12179）的出血风险无明显差异。
另一项纳入4808例合并瓣膜病（73%为二尖瓣返流）与房颤患者的报告显示，瓣膜病患者（4808）使用阿哌沙班后卒中或系统性血栓风险低于维生素K拮抗剂组（HR， 0.70； 95% CI， 0.51–0.97），阿哌沙班组大出血风险低于维生素K拮抗剂组（HR， 0.79； 95% CI， 0.61–1.04）；在13389例无瓣膜病患者中，阿哌沙班与维生素K拮抗剂存在类似差异。这些发现表明，部分DOAC能够用于瓣膜病合并房颤的患者。
七、瓣膜手术
在目前的人工心脏瓣膜治疗中，生物瓣的应用比例正在逐渐增加。对4253例主动脉瓣置换患者的美国回顾性分析发现，不同类型假体瓣组的患者存活情况无差异，但机械瓣组严重出血事件增加（13.0 vs. 6.6%； HR， 1.75； 95% CI， 1.27–2.43），再次手术较少（6.9 vs. 12.1%； HR， 0.52； 95% CI， 0.36–0.75），卒中发生率无差异（8.6 vs. 7.7%； HR， 1.04； 95% CI， 0.75–1.43）。
对4545例主动脉瓣置换患者的瑞典分析发现，机械瓣组患者的15年存活率明显高于生物瓣组（59 vs. 50%； HR = 1.34； 95% CI， 1.09–1.66； P = 0.006），该差异在50~59岁人群中依然显著，但在60至69岁人群中减弱。与上一研究相同，两组卒中发生率无差异，机械瓣组大出血率较高，再手术率较低。
与美国研究结论不同的是，瑞典研究不支持在60岁以下人群中扩大生物瓣的适应症。
致使机械瓣使用率降低的原因可能是终生抗凝对患者造成的约束和不良反应。由于DOAC禁用于此类情况，优化维生素K拮抗剂治疗依然是抗凝的目标。近期的数据建议下调机械瓣抗凝时的INR，试验在1571例患者中比较了低INR与极低INR的差异，结果发现极低INR（主动脉位置[1.6–2.1]，二尖瓣位置[2.0–2.5]）组患者的2年大出血风险降低，且血栓风险无差异。
近期发表于《EHJ》的综述对瓣膜置换后抗凝治疗相关的知识及证据缺陷进行了详细介绍，包括长期及术后抗凝、桥接治疗、生物瓣特异性与TAVI等内容。
八、感染性心内膜炎
尽管近十年来人们已经开始限制抗生素预防的适应症，，但感染性心内膜炎的预防依然是个值得讨论的问题。
来自美国国家住院患者样本（NIS）数据库的分析表明，2000年至2011年间感染性心内膜炎的发病率有所增加，草绿色链球菌感染在抗生素预防受限后的增长尤为明显；自NICE指南宣布放弃抗生素预防之后，英国的感染性心内膜炎发生率也在增加。但笔者建议谨慎解读这些发现，因为其他因素也会增加感染性心内膜炎发病。美国NIS数据库的分析结果与另一项美国NIS数据库分析并不一致。这两项近期研究中的感染性心内膜炎发病率与具体的人群基础系列研究估算值均不一致，所以人们还需要进行专门设计的前瞻性调查，来增强未来指南推荐的证据水平。
近期ESC颁布了新版感染性心内膜炎指南，鉴于抗生素预防研究均无重大突破，新版指南依然只推荐高危患者在高危牙科手术中应用抗生素预防。指南特别强调了口腔及皮肤卫生与非特异性无菌措施的重要性。诊断技术的进步使得检测血栓的非心脏成像与心脏核成像融合在一起。指南优化了有效抗生素及手术治疗适应症的定义，并强调利用心脏与非心脏成像、微生物学及外科手术学等各种资源对患者进行综合评估。
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图4 18氟脱氧葡萄糖正电子成像，患者在Bentall手术后2个月出血葡萄球菌败血症，无超声心动图异常
急性感染性心内膜炎手术治疗的适应症也是个存在争议的问题，因为手术会给急性期患者带来极高的风险。来自大型国际协作心内膜炎数据库的数据显示，多达74%的急性期患者存在手术治疗适应症，57%患者接受手术治疗，76%有适应症的患者接受手术治疗；有适应症但未接受手术治疗的患者的6个月死亡风险极高。这些发现强调了对急性期患者进行获益/风险分析中存在很多困难，且支持通过专业的医疗手术团队对急性期患者进行早期评估。
转自：医脉通
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