射频热凝术科普文:三叉神经半月节射频热凝术

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三叉神经半月节射频热凝技术

中日友好医院 疼痛科

樊碧发 教授

一．三叉神经有关解剖

1.头面部的疼痛传导通路由以下几个环节构成

（1）第一级神经元，位于半月神经节，周围突随三叉神经分支分布于头面部皮肤及眼口鼻腔黏膜，中枢突上传入脑桥的第二级神经元。

（2）第二级神经元，位于三叉神经脊束核（司痛、温觉），经丘系交叉到对侧脑桥被盖腹侧，传入第三级神经元，形成三叉丘系。

（3）第三级神经元，位于丘脑腹后内侧核，。

2.三叉神经分支

三叉神经自半月神经节发出，三大分支分别为眼神经、上颌神经和下颌神经。半月神经节位于颅中窝的内侧面，在卵圆孔的内后上方，其周围包裹有Meckel腔的硬膜囊，内侧毗邻海绵窦和颈内静脉。卵圆孔孔口直径5～10 mm，孔道长度5～8 mm。从透视影像角度看，进行半月神经节射频热凝行前路穿刺时，卵圆孔最内侧是半月神经的第一分支，，外侧部分是第三分支。在进入卵圆孔和Meckel腔深部的末端时，应注意第三分支最为表浅，第二分支居中，第一分支最深。

（1）眼神经是最小的一个分支，属于感觉神经。从半月神经节前上内侧分出，向前穿经海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，入眶前分为额神经、泪腺神经和鼻睫神经。眼神经还有与动眼神经、滑车神经和展神经等感觉纤维的交通支。特别是在滑车神经分布区患带状疱疹时，常表现与三叉神经痛相似的剧烈疼痛。额神经入眶后前行经上睑提肌和骨膜间分为眶上神经和滑车上神经，分布于额部、上眼睑头皮前部的皮肤，眶上神经纤维末梢可延伸至颅顶部。眼神经最内侧的分支是鼻睫神经，出眶后发出睫长神经、滑车下神经，终支是筛前神经。睫长神经自鼻睫神经发出，从视神经的内、外侧入眼球，它包含瞳孔开大肌的交感纤维，虹膜的感觉纤维。筛前神经穿筛前孔到颅窝，分布于硬脑膜后穿筛板入鼻腔。

（2）上颌神经由半月神经节前部经圆孔出颅，入翼腭窝，穿眶下裂入眶，终支为眶下神经。上颌神经在翼腭窝内发出数支神经分支，有翼腭神经、颧神经、眶下神经和牙槽神经后支。与颜面部疼痛相关的上颌神经分支有：① 下睑支（分布于下睑的皮肤及黏膜）；② 鼻外支（分布于鼻外侧皮肤）；③ 鼻內支（分布于前庭皮肤）；④ 上唇支（分布于上唇及附近颊部皮肤和黏膜）。上颌神经最大的分支为眶下神经。

（3）下颌神经后股主要是感觉神经纤维，包括属于感觉的舌神经、耳颞神经和只含一小束运动纤维的下牙槽神经。舌神经终支分布于舌黏膜深层，支配舌体的前2/3黏膜感觉。下行时与面神经的鼓索神经分支相交通。下牙槽神经为下颌神经后股最大的一支，在下颌骨的内侧面进入下颌骨管，向前分出分支到犬牙、切牙、下磨牙和前磨牙。在出颏孔前分为两支：一支为颏神经出颏孔，另一支仍在下颌管中前行，称为切牙支，形成下牙丛和较小的下唇支，支配下唇部的感觉。颏神经末梢分布于下唇及相应的口角至中线的牙龈。耳颞神经分出耳支和颞支，分布于颞区和头皮的外侧皮肤，走行中也发出小分支到下颌关节、外耳道、鼓膜、耳屏、耳廓上部和颞下颌关节、腮腺以及顶部的皮肤。此外还有分支支配汗腺分泌、小血管运动和腮腺分泌功能。

二．三叉神经痛病理生理

典型的三叉神经痛是在三叉神经一支或多支分布区域反复发作的，突发性的，尖锐的，休克样疼痛。轻微的触摸就能触发疼痛突然发作。三叉神经痛在病因上通常可分为原发性和继发性两种。继发性又称症状性，是指由三叉神经本身或临近组织的病变而引起疼痛的发生，同时伴有神经系统体征，其病因多种多样，有血管性病变、肿瘤性病变、颅骨的畸形、及多发性硬化等。原发性三叉神经痛在临床上更为常见。原发性三叉神经痛病因尚不明确，关于其发病机理存在以下几种假说：

1.血管压迫假说

三叉神经的中枢轴突受血管压迫，特别是神经根入脑桥处受压迫被推断为大多数三叉神经痛患者可能的病因。神经脱髓鞘可能改变了三叉神经的电活动。血管压迫合并神经脱髓鞘或神经损伤几乎见于所有需手术的患者。当血管（大多数是动脉，偶尔是静脉）由神经处分离或去除微血管压迫，患者的阵发性疼痛几乎立即消失。磁共振成像研究术前血管神经关系，显示需外科手术患者血管和三叉神经有接触的比例很高。同时研究显示无症状的对照组中有6～32%的神经血管有接触，但研究不能证实接触是否就造成神经压迫性损伤。

而对血管压迫假设质疑的是，当动脉和静脉改变尺寸，产生不同压力时，血管神经接触是如何产生足够压力而产生相同的临床症状的。另外，由于未罹患三叉神经痛者不能进行外科手术探查三叉神经进入脑桥的轴突，所以，很难估计无症状时血管和三叉神经脑桥进入区的联系。因此，有必要证实是否单纯血管压迫就能产生三叉神经痛。即使有证据支持血管压迫是三叉神经痛的重要因素，但是也没有正式的实验证据证明这种压迫会导致异常兴奋。

2.其他假说：结构损伤假说、三叉神经节病变假说、受体异常假说、炎性介质改变假说。

三．三叉神经痛诊断

三叉神经痛的诊断主要依据患者的临床表现，一般不需要进行特殊的辅助检查，当怀疑为继发性三叉神经痛时，应有针对性地进行病因检查。三叉神经痛的主要诊断要点如下：

1.发痛部位为三叉神经或其分支的分布区。

2.多为突然发作的阵发性剧痛，不发作时绝大部分患者完全不痛，仅极少数患者仍有轻度疼痛。

3.大多数患者有“点”，即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作，但发作刚过去，再刺激“点”则不引起发作。

4.95%以上的三叉神经痛患者为一侧性。

5.疼痛发作时不伴有恶心、呕吐。

6.抗癫痫药卡马西平镇痛治疗有效。

四．三叉神经半月节射频技术

（一）射频热凝疗法：是一种微创伤性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，使得神经膜电位短路、消失，使整个神经不能产生去极化，该神经感觉冲动也即无法产生，从而达到止痛目的。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在70~75ºC时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度，这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。因此，利用温控射频热凝技术，可选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维而相对的保存触觉纤维和运动纤维，既可以解除疼痛，又可部分或全部保留触觉及运动。目前，射频热凝疗法在临床疼痛治疗领域发展很快，已不仅广泛应用于治疗三叉神经痛，而且已发展到几乎治疗所有的神经痛。与三叉神经半月神经节乙醇阻滞术相比，热凝术的治疗效果良好，并发症少，特别是年老体弱及多病的患者都可以耐受，目前尚无死亡的病例报道。虽然复发率较高，但由于操作方便，可重复实施，最终都达到满意镇痛的目的。

我们使用北京北琪医疗科技有限公司生产的R-2000B型射频温控热凝治疗的近期效果非常好，约96%～100%的患者治疗后可达到疼痛消失。一组428例患者经射频温控热凝治疗后疼痛完全消失有409例，占治疗人数95.56%，其中有5例术后疼痛加剧，术后2天至2周疼痛消失，系大脑皮层痕迹反应所致。疼痛减轻13例，占治疗人数3.04%。无效6例，占治疗人数1.40%(均含有1支疼痛者)。总有效率为98.59%。265例经3个月至2年随访，其中32例出现复发症状，复发率为12.07%。经再次射频治疗，疼痛发作停止。复发率与热凝的范围有关。热凝的面积越少(保留的范围越多)，复发率就越高。伴轻微感觉缺失的患者，复发率为55%，术后有明显感觉缺失的患者，复发率为25%。一项多中心射频温控热凝手术的研究表明，近期疼痛消失可达80%～100%，平均为94%，远期疼痛消失可达71%～94%，其复发率约为29%，它取决于是否仍有压迫神经根的血管。吴承远等报道的1860例治疗结果优良1465例，良好326例，无疗效69例，总有效率96.3％。8个月~2年远期随访1052例，1年内复发117例，2年内复发261例，1年复发率为11.l％，2年复发率为24.8％，无严重并发症发生。

文献荟萃分析表明，患者近期都能达到疼痛消失，5～10年内的复发率为25%～35%。早期出现的三叉神经区域感觉减退以及可逆的咀嚼肌轻瘫是正常的。80%的感觉障碍会消失，但有5%的患者存留令人不愉快的感觉缺失或者减退。正确的操作下不会出现神经系统功能的其他缺失，但操作不当可能导致严重的并发症。

（二）适应证与禁忌证

1.适应证

（1）适用于一切较严重而顽固的三叉神经痛患者，尤其是具有开颅手术禁忌的老弱及慢性病患者。

（2）三叉神经痛同时累及第2、3支，1、2支或全部3支，并经各周围支阻滞无效者。

（3）面部的晚期癌痛。

（4）顽固的面部带状疱疹后遗神经痛。

2.主要禁忌证

不合作者；穿刺部位有感染病灶者；有出血倾向或行抗凝治疗者；严重的心、脑血管疾病的不稳定期的患者；低容量血症、严重代谢紊乱、重要脏器功能衰竭者。

（三）术后并发症：大约有3%的患者出现术后并发症，但一般都不严重。提高穿刺准确性是规避并发症的主要途径，在影像引导下穿刺则可以确保穿刺的准确性，并通过观察造影剂扩散的范围预先判断针尖的位置和将热凝毁损的范围，这样就可以在减少并发症，保证疗效。目前尚未有CT引导下射频热凝术发生死亡的报告。

常见并发症有：

（1）面部麻木：射频热凝术后发生面部感觉减退和麻木者较普遍，有的患者有面部异样不适感觉，是触觉神经纤维损伤后的表现，患者多能理解为治疗反应，但须术前向患者交代清楚。长期存在的面部感觉障碍大约为12%。痛性感觉缺失在最近的文献报道中出现率仅为0.2%～5%。

（2）角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡：是三叉神经第一支射频热凝术的常见并发症，术后角膜感觉减退，同侧角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡，多由于进针过深有关，在CT引导下射频热凝术由于定位准确，发生较少。

（3）咀嚼运动障碍：咀嚼无力或张口受限，多与射频热凝的温度过高和持续时间过长，严重损伤三叉神经的运动纤维有关。一般当温度控制在80℃以下时，较少发生。

（4）视力减退、复视：穿刺方向偏内、偏深误伤视神经引起视力减退、误伤动眼神经或滑车神经引起复视等。

（5）其他并发症：可发生口角流涎、术后患区窜跳感、面部带状疱疹等并发症，与热凝时的温度过高，热凝持续时间过长有关。

（四）治疗中需引起重视的问题如下：

1.老年患者的治疗

由于老年人机体退变，全身器官的功能及其应激功能较差，加之对射频治疗的惧怕心理，在手术应激状态下可能发生各种并发症。因此，对于有心血管疾病的老年人，要充分做好射频治疗前的准备工作，避免或减少严重并发症的产生。

2.合并心血管病患者的治疗

对于合并心脏病患者应详细了解病情，针对不同病种，酌情处理，术前更应了解患者的心功能状态，术中心电监护。如果出现室性二联律或三联律、频发性室性早搏、多源性室性早搏、R on T现象、完全性房室传导阻滞等应停止手术。术中如出现室上性心动过速、房颤、房扑应立即用西地兰0.2～0.4 mg稀释于25%葡萄糖液中缓缓静注。对频发性室性早搏、多源性室性早搏、二联律或R波落在T波上应立即给予利多卡因50～100 mg滴注，待平稳后再行射频治疗。对高血压患者应了解高血压的严重程度，血压控制在24.0/13.3 kPa(180/95 mmHg)以下，行射频治疗应该是安全的。

3.角膜的保护

对于有第1支痛者，有些学者认为不宜作射频治疗。其实在热凝时只要特别注意温度在80 ℃以下，并在第1支射频温控热凝术后第二天，常规作角膜裂隙灯检查，同时检测角膜反射是否存在。角膜上皮脱落早发现、早治疗是预防麻痹性角膜炎发生的关键。

4.运用电生理监测

射频热凝术的关键在于穿刺针能否准确地到达三叉神经半月神经节内，常从前侧方入路进行穿刺。运用诱发电位监控半月神经节射频热凝过程，能精确定位和限定毁损区域和判断毁损程度，提高射频疗效。

（五）有关解剖

卵圆孔的解剖和定位：卵圆孔位于蝶骨大翼的后部，大多数在蝶骨翼突外板后缘的后侧或后内侧，少数在其后外侧。在一组1284个国人颅骨卵圆孔及其周围结构的观察与测量结果表明，卵圆孔的长径最小者为4 mm，最大者13 mm(左侧平均为6.4 mm，右侧为6.6 mm)，6～8 mm者占80%。卵圆孔的短径最小为1mm，最大为7.5 mm，平均为3.2 mm，3～4 mm者占86%，小于2 mm者占2.8%。卵圆孔为圆形或近圆形者占6.8%。卵圆孔与翼突外板后缘根部延长线一致者占48.4%。卵圆孔外口向前外倾斜占94.2%，向后内倾斜占5.8%(穿刺不易成功)。卵圆孔与棘孔相合为一者占1.8%，与颞岩裂相合为一者1.9%。三者相合为一者有6例。

（六）术前准备

1.治疗前需要向家属详细的交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症等问题，取得其同意与配合。履行神经毁损术知情同意书的签字手续。

2.治疗前患者最好清洗头面部、理发、剃胡须。

3.全面查体，注意眼、耳情况、血压、心电图、出血时间和凝血时间，记录有关情况。

4.事先预约要安排有足够的治疗时间(一般大约为1～2 小时)，不得慌忙从事。

5.备好各种用具及药品，包括5 ml及10 ml注射器，无菌手套，2.5%碘酒，酒精棉球，无菌巾与纱布，长10～14 cm，裸露端5～10 mm射频穿刺针一支，以及检查急救药品和相关设备是否齐全、有效。

（七）射频操作有关配合

1．治疗准备：①静脉留置塑料导管针输液；②抗菌素静脉注射：术前30 min一次，术后再连续应用3天；③镇痛药：术前肌注（派替啶）1.5 mg/kg或 3 ug/kg或口服控释片10 mg ，以减少穿刺疼痛反应，加用胃复安（甲氧氯普胺）10 mg拮抗其呕吐副作用。

2．静脉麻醉：进行三叉神经穿刺操作和射频热凝时射频针穿过了卵圆孔上的下颌神经，并直接在神经上加热，治疗中患者都极其疼痛和非常的难受，不接受镇静麻醉的患者难以忍受和完成治疗。所以不要让患者在治疗中经历疼痛和不愉快，应用现代的静脉麻醉技术使患者在短效麻醉药下进行穿刺和全部的热凝毁损，在良好的方式下接受此技术操作，这样当疼痛复发时患者才会再次来接受射频治疗。麻醉方法： ①局部麻醉：1%利多卡因浸润皮肤和皮下组织直到颅底组织，②超短效的丙泊酚麻醉剂静脉麻醉。术前需禁食8小时。 ③在皮肤局麻、针尖进入卵圆孔后、射频加热等强烈刺激前均需静注丙泊酚1 ml/kg麻醉。一般注射单次丙泊酚后患者在1 min内入睡，5～10 min内苏醒。最好能有一位麻醉医生协作监测、给药、处理高血压或心律失常。负责治疗的医师应该集中精力进行操作而不要包揽麻醉工作。一个人作射频操作的同时又要管理患者麻醉是不安全的。苏醒后可进行神经刺激或射频镇痛效果的测试。

3．术中常规准备药物： ①阿托品 1 mg； ②压宁定25 mg/5 ml或硝酸甘油等药物。

4．监测：EKG、NIBP和SpO2，连接射频控温热凝器并在患者背部或胸壁上连接射频热凝器的负极板。鼻管吸氧，额部用宽胶布固定。

5．消毒：医生洗手,穿无菌衣。消毒患者整个面部，下至胸壁连线，铺无菌孔巾，将射频手术电极的连接线交台下助手联接到射频热凝器的接口上。

（八） 穿刺操作：

1． X射线透视下半月神经节前侧面穿刺入路法。也称为Hartel前入路法，在临床上最常用。在C型臂荧光屏的X射线透视机引导下进行穿刺。C型臂透视下，球管向头端倾斜约30º、同时向健侧倾斜20º可显示卵圆孔。前侧面入路法的主要标志为正视位的瞳孔及颧弓中点，颧弓中点相当于颞骨的颧结节的前方，刺入点是在冠突前方，正对第2臼齿处。

（1）X射线透视下确认卵圆孔： ①体位：患者仰卧在C臂X射线透视机检查台上，肩后垫小枕使颈后伸和下颏抬高，用宽胶布固定额头，四肢用约束带固定。 ②调节C臂，取颏斜透视位，投照器对着颧骨下边的方向并向患侧旋转约15°～25°角，调节到能清楚地看见卵圆孔的图像，一般位于最后磨牙根部与下颌骨切迹的连线上。将卵圆孔调节到恰好在下颌骨上1/3交界水平处的内侧。③如果不能清楚辨认卵圆孔时，再将X投照仪向足侧倾斜直至从患者的颏骨底下对向颅底， 即取颅底颏骨抬高透视位，辨认卵圆孔和破裂孔、颈静脉孔的关系。再操纵投照仪将卵园孔逐渐调节到下颌弓内侧中上1/3处，记录X射线球管角度的数值。④标志穿刺点。X射线透视下确认卵圆孔后，皮肤上对准卵圆孔开口处放置金属标志，大约为口角外2 cm向下1 cm左右，相当于第二磨牙处。2和第3支的联合毁损治疗，但第1支的进针点主张在口角外3 cm即卵圆孔的外侧使电极针能斜向插到卵园孔的更内侧部位，第3支毁损时建议在卵圆孔的外侧即口角外1.5 cm进针以使电极针进入卵圆孔的外侧部分。皮肤上用记号笔标志穿刺点。

（2）穿刺：①穿刺卵圆孔。静脉麻醉加局部麻醉后，射频针对着卵圆孔并同时与X射线透视投照光束中心平行推进，可连续透视下引导穿刺或间歇透视下不断调整修改针尖方向。原则上进针的方向要与X投照器平行，医生不需任何推测地让穿刺针跟着X射线透视投照的方向到达靶点，减少患者在穿刺中的不适感和创伤。②医生感觉穿刺针到达骨质或刚进入卵圆孔时将一个手指放进患者口内，或对清醒的患者询问其有否口内异物感（穿刺针），以检测射频针有否穿透入口腔。如果发现射频针穿过了口内应将其拔出，换一根新的已消毒的射频针再穿刺以防针尖污染而引起颅内感染。 ③第2和第3，第1支治疗射频针到达卵园孔的内侧，第3支毁损时射频针进入卵园孔外侧。针尖进入卵圆孔时，操作者有针尖突然刺入致密组织的感觉。 ④穿过卵圆孔。射频针直接进入卵圆孔时会有一种从疏松皮下组织进入致密结蒂组织和针尖似乎被致密组织吸住的感觉，穿刺针再向前推进大约2 mm，清醒患者会诉痛或出现体动疼痛反应。⑤将X射线透视球管转为侧位，从侧位X片上能辨认岩骨和斜坡影像，操作者在 EKG监测下小心将针尖缓慢推进约0.6～1 cm直至接近岩骨突与斜坡线侧面看射频针接近相交点下2 mm。要记住针尖一旦进入卵圆孔，再往前推进要非常小心，患者会非常疼痛，常常突然发生心动过缓。如果是清醒的患者应给静脉麻醉药，每分钟心跳次数低于70次时应静注阿托品 0.5 mg 。三叉神经位于卵圆孔和Meckle´s深部的末端，第3分支最表浅，第2分支居中，第1分支最深。因此在侧位透视中，毁损第3分支时针尖进入斜坡和岩突骨线的联结处下1 mm，第2分支时针尖恰好位于斜坡线上，第1支时非常靠近卵圆孔内侧，针尖一般需推进到斜坡和岩突骨线的联结处上1 mm ，但不能超过该线3 mm。一般针尖在蝶鞍底下方5～10 mm处进入神经节，最终的位置和定向因不同的靶分支而异。如果把针芯拔出时可看到脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过Meckel`s腔里的硬脊膜，这种现象是正常的，有些作者认为脑脊液可让热凝毁损更均匀。X射线透视下针尖到位，进行电刺激测试。

2．CT定位引导穿刺法

（1）体位：患者仰卧于CT床上，肩下垫枕，胶带固定额头，患侧唇旁的脸上贴一排定位金属标志物。

（2）CT定位：在眦齿扫描层面中选择颅底卵圆孔最清楚的层面为穿刺面。测量该层面上卵圆孔与垂直相对应的脸面上的金属标志物的距离为穿刺深度，并在面部该金属标记物上用笔作标记。

（3）穿刺：皮肤局部麻醉后，射频套针与切层面平行穿刺，约3 cm深左右再扫描一次。根据CT影像上显示的针尖位置与卵圆孔的偏差调整进针方向，可使针尖直接进入卵圆孔内口。

（九）电刺激

当射频套针进入卵圆孔后，让患者从丙泊酚麻醉中清醒，醒来后进行有关的电刺激：

1. 50 Hz低于0.5 V的刺激能在三叉神经上产生明显的酸麻感觉。 如果进行三叉神经第一或第二分支毁损时，最好能确认将被毁损的神经分支在2 Hz 0.4～1.0 V电刺激下没有产生咀嚼肌收缩。

2.第三分支是混合神经，毁损时理想的针尖位置是2 Hz、0.5 V左右的电流引起下颏感觉刺激和咀嚼肌运动收缩，此支毁损后将不可避免地发生不同程度的咀嚼无力。

3.没有诱发出有关神经刺激的疼痛或运动反应时，应将针尖稍向后退或向上进1～2 mm，穿刺针推进或拔出的操作可引起患者非常疼痛，最好能再静注一次异丙酚，以使患者不觉得疼痛。

4.如果针尖到位后的电测试中患者无反应，首先应将针尖后退1 mm测试,直至退3 mm都无反应者往前进2～3 mm再测试。如果作第2支毁损但仅有或合并有第3支反应时应将针向前稍推进，如仅出现第1支反应则应稍往后退。均无阳性结果者需要重新按照进针前X射线透视的参数调节投照球管为前后斜位，清楚看到卵园孔后根据穿刺针在孔中的位置和本次毁损目标的三叉神经分支关系，即三叉神经1、2、3分支的正常排列是在孔的内侧、中间和外侧来重新评估穿刺角度，退针重新穿刺。Radionic公司专门设计有一种作半月神经节射频的套针，套管穿刺到达斜坡和岩突连结处下2 mm后，经套管针插入可上下调节深浅度的有弹性弯头的射频电偶电极，医生可操纵其向套针外侧各方向探测，避免了重新穿刺的麻烦。

（十）射频加温消融

电刺激时一旦患者出现明显的沿着靶神经分支神经区域的酸麻感或异感，则可在此位置进行第一次毁损。加温前再静脉注射一次丙泊酚使患者意识消失。

1.一般主张用65 ℃开始热凝，选择低些的射频温度是永远不会错的，因为使用太高的射频温度会产生明显的手术后并发症。如果有潜在的多发硬化病的患者，第一次毁损的温度要低于60 ℃。

2.第1支毁损技术的关键是每次稍微提高热凝的温度以增加神经毁损的程度，直到额部的感觉明显减退而未消失，角膜反射仅仅非常轻微的减退则可。一般是67 ℃和70 ℃ 各持续60 s，72 ℃以后每次加温热凝后均让患者清醒并用小棉片检查角膜反射，以确认角膜还保留好的感觉功能。

3. 第二第三支射频热凝时根据患者对脸部感觉保留的要求调节热凝温度，可加热至72～80 ℃，当到达目标温度后维持平台温度2～4 min。

（十一）脉冲射频

针尖到位并测试定位后,应用4～8 Hz,20～30 ms,调节电流至针尖温度为42℃或者60 V为止，加温时间为2～30 min。射频时患者完全无痛苦,术后75％的人能缓解疼痛。因此，在三叉神经第1支疼痛或第3支疼痛并非很剧烈的人可使用脉冲射频治疗。

（十二）注意事项

1.不正确辨认卵圆孔可能是穿刺失败的主要原因，如果穿刺太向上方，可能会把电极针穿刺到眶下裂，位置太靠后靠内可能进入破裂孔，太后太下则可能进入颈静脉孔或颈动脉管。应该保持穿刺针始终与X投照仪中点的方向平行，直接对着卵园孔进针以减少盲探进针引起的误穿并发症。大量出血说明穿刺了大血管，要终止操作和及时处理。如果刺激时有眼球转动异常或面部抽搐，就不能加温热凝，否则可能会破坏海绵窦或其他脑神经。

2.无论如何都必须避免过高温度，否则容易导致去传入神经性痛，第1支则容易导致角膜反射丧失。然而，正确的操作能使大多数患者的三叉神经疼痛得到极好的解除并保留充分的角膜反射及舌部、颊及面部的感觉和咀嚼肌力。

五．半月神经节射频术后处理

术后患者应留院观察1～3天，并给予抗菌素3天。如果患者在术前已服用了卡马西平等止痛药应继续服用，术后在完全不痛后再逐渐停药，推荐在2周间逐渐减量停药而不要突然停药，这段时间也可能需要加用合适的镇痛药。预计至少80%的患者能达到高水平的疼痛缓解。

此外，术后部分患者有不舒服的酸麻感，应用抗忧郁药可缓解症状。术后有伴发其他神经症状者每天给予2次20％甘露醇250 ml加地塞米松10 mg并持续2天，以减轻穿刺或热凝所波及的神经水肿反应。第1支射频热凝者如果有角膜干燥症状，给予生理盐水滴眼以湿润角膜。术后第一年，15～20%的患者出现疼痛复发，可行第二次毁损治疗，操作与首次热凝治疗时同样的有效和安全。

术后并发症：

1.手术后反应：有些患者治疗后可出现头晕、恶心、呕吐，数小时后可消失；有的患者在治疗结束后1～2周内患区有串跳感，有的可持续很长时间；或在治疗后l～2周内仍有疼痛，但较原发疼痛程度低，可自愈，不要急于再行热凝术。

2.咀嚼困难：这是三叉神经运动根受侵犯引起的。患者表现为同侧咀嚼无力，牙齿咬合不紧，有些患者易发生颞下颌关节脱位，另有些患者可出现张口困难。经数日或数月后恢复。本方法需取得患者配合。治疗前应讲清楚，在局部麻醉下施行此种治疗具有一定的痛苦，必须取得患者的理解和配合，并注意从60℃开始缓慢加热，可减少突然高温所带来的痛苦。

3.颅内出血：半月神经节内侧邻近海绵窦和颈内动脉，穿刺不慎或进入卵圆孔过深易损伤而出血，严重者可形成颅内血肿。

4.脑神经损害：第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受累时，出现上睑下垂、复视及瞳孔散大等。

5.颅内感染：严格无菌操作可防止颅内继发感染。特别需要注意防止穿刺针穿破颊黏膜将细菌带入颅内。

6.带状疱疹：可在手术后数日出现在患区，其机理尚不清楚。局部可涂甲紫或可的松软膏，数日即可愈合。

7.角膜炎及失明：半月神经节热凝术的一个较为严重的并发症即是角膜反射消失，严重者可引起麻痹性角膜炎，最终可导致患者失明。操作过程中要注意控制加热的温度和时间，并随时查看角膜反射的变化。已发生角膜反射丧失者，要嘱患者带眼镜，使用眼膏保护角膜，防止角膜炎和角膜溃疡。有的角膜反射消失后需数个月才逐渐恢复。失明是本治疗方法最严重的并发症。可由于操作不慎，针尖进入卵圆孔过深或射频能量过大损伤邻近的视神经造成。

8.面部感觉障碍：大多数患者治疗后可有不同程度的面部感觉障碍。在Menzel总结的315例中，治疗后大约93.1%患者面部有不同程度的麻木感或烧灼感。在孟广远报道的325例中，治疗后面部均有轻度的麻木感，个别患者有蚁走感，经过一段时间均可明显减轻。在治疗前，应耐心向患者及家属说明治疗的目的、方法和可能产生的副作用。

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