热点辩论:下腔静脉变异度评估容量反应性是否可靠?

容量复苏是重症患者出现低血压的一线治疗方案，补液则是脓毒性休克复苏时最关键的步骤，但是对容量有反应的患者只占到重症患者的一半，容量过负荷则可对机体造成损害，如肺水肿、心功能障碍等。因此，在进行快速补液之前对容量反应性的判断有助于减少液体过负荷的风险，尤其是在一线治疗不能进行有创血流动力学监测时，尤其需要合适的维持血流动力学稳定的监测手段。

下腔静脉（IVC）是顺应性良好的薄壁容量血管。吸气时，胸廓内压下降，下腔静脉回流至右心房的血液增加，导致下腔静脉管径减小；而呼气时，胸廓内压升高，回流至右心房血量减少，下腔静脉管径扩张。当患者有效循环血量减少时，下腔静脉管径会随之塌陷，同时管径随呼吸运动的变化幅度会增加，该变化幅度用下腔静脉呼吸变异指数（RVI）来表示，即RVI=（IVCmax－IVCmin）/IVCmax×100%。下腔静脉直径并不受血容量骤减（如机体代偿性收缩剂去甲肾上腺素）所带来的影响，所以更能够反应人体的容量状态。

一项于2013年发表在Journal of the Medical Association of Thailand的研究中，研究者利用床旁超声测量IVC直径来评估血管内的容量状态，包括吸气末IVC直径和呼气末IVC直径，通过方程计算下腔静脉塌陷率（IVC-CI）与中心静脉压（CVP）进行对比。研究结果表明，CVP与IVC-CI具有相关性。

另一项于2016年发表在Indian Journal of Critical Care Medicine的研究结果显示，CVP和IVC-CI两者在容量复苏时呈负相关关系，两者均可用于评估容量复苏，并且IVC-CI非劣于CVP。

一项于2016年发表在《中华危重病急救医学》的研究结果表明，肱动脉峰流速变异度（ΔVpeakbranch）和下腔静脉呼吸变异度（VIVC）可以作为临床判断重症患者容量反应性的指标。为了判断VIVC能否作为评估合并房颤的重症患者容量反应性的指标，北京协和医院重症医学科对2014年1月至12月收治的合并房颤且需要呼吸机辅助呼吸的34例重症患者进行容量反应性测试。研究结果显示，以VIVC≥18%评价呼吸机控制通气的重症房颤患者容量反应性时灵敏度为57.1%、特异度89.9%。因此，对于合并房颤的重症患者，VIVC能作为判断容量反应性的指标。

随着急诊超声的广泛应用，在没有Picco等有创监测的条件下，IVC直径和RVI将成为一个能够快速判断患者容量状态的可靠参数。

对于不同种族、不同人群的IVC直径和RVI的最佳截断值、敏感度、特异度仍有待更多设计、更合理的大样本随机对照实验来进一步论证。

随着超声技术的提高，腔静脉、肱动脉和颈动脉等更多测量参数可以被利用，使我们有更简便易行的方法进行有效的无创血流动力学监测。

对重症患者进行大量补液，有必要考虑的几个问题是：第一，给予患者补液，患者的液体反应性到底怎么样？第二，如果液体输注不能增加每搏量，这个液体输注是否有意义？第三，临床上有多少血流动力学不稳定的重症患者具有液体反应性？

因此，在大量补液之前对患者液体反应性的评估是非常重要的。评估液体反应性的手段包括脉压变异率、被动抬腿试验、下腔静脉超声等。下腔静脉超声随手即用，易于掌握，结果迅速获取，而且可用于大部分患者。但是，使用超声对液体反应性进行评估，我们要的是便携性，还是判断准确性呢？

下腔静脉超声与容量评估需要关注的相关指标包括IVC直径和VIVC。IVC直径由内部（CVP）和外部压力［腹腔内压（IAP）］之差决定。当健康人群IAP可以忽略不计时，CVP和IVC直径呈线性正相关，IVC可以反映容量状态；然而，对于重症患者，IVC无法区别容量的绝对不足与相对不足。RVI是指IVC直径随呼吸周期而发生的变化，包括两种情况：当患者自主呼吸吸气时为下腔静脉的塌陷率；当无自主呼吸的机械通气患者吸气时为下腔静脉的扩张率。

2015年发表在Critical Care的一项前瞻性队列研究结果提示，IVC直径的预测效能很差。

一项于2007年发表在Critical Care Medicine的研究结果发现，无液体反应性的患者，有近一半处于低CVP状态；与有液体反应性的患者相比，差异无统计学意义。这就说明IVC直径并不能准确反映液体反应性。

一项纳入43项临床研究的荟萃分析提示，以IVC宽度指导液体复苏，准确性可能较差。另一种情况是，当有明确病因（例如大出血）使患者血容量绝对不足时，通过超声测量IVC提示低充盈压可以反映为容量的缺失，但是在这些情况下，我们真的需要IVC来指导我们的诊治吗？所以说，“当它有用时，却不需要；当它需要时，却没有用。”

RVI包括两种情况：当患者自主呼吸吸气时为下腔静脉的塌陷率；当无自主呼吸的机械通气患者吸气时为下腔静脉的扩张率。

对于第一种情况，当患者自主呼吸吸气时，胸腔内压降低，右心室扩张，CVP降低，由于膈肌的下降和腹部肌肉收缩导致IAP上升，这些改变导致了 IVC的“塌陷”。IVC的塌陷程度是由CVP和吸气做功的大小决定。

对于第二种情况，当无自主呼吸的机械通气患者吸气时，IVC尚未达到最大的扩张度时，呼吸机送气将使其IVC扩张，这揭示了静脉内的“前负荷储备”。此时，如果用扩张率来预测液体反应性显然是不可靠的。

在明确患者的低容量状态时，使用超声测量下腔静脉变异度是多此一举；从病理生理角度看，影响评估结果的因素众多，因而下腔静脉变异度预测液体反应性是不可靠的；面对错综复杂的疾病状态，超声测量虽然很抢手，但是并不能准确预测。