下胫腓联合韧带损伤:文献解读|足踝圆桌005

各位工友，大家好！新的一轮圆桌会议即将开讲，希望通过分享能让大家从中受益。今天由上海市第六人民医院的梅国华主任为大家带来下胫腓联合解读文献内容。

概   述

1.简  介

• 踝关节骨折合并下胫腓联合损伤常见

• 术前决策困难，常需要术中再判断

• 精确复位、稳定固定时良好预后的关键

文献来源：

• 下胫腓复位不良发生率极高

文献来源：

2.热点问题

术前诊断

术中决策

• 复位技巧

• 术中复位评估

固定方法选择

• 螺钉固定

• 弹性固定

术前诊断

1.体格检查

• 踝关节背伸外旋应力试验：灵敏度（71%）
  

• 挤压试验：特异性最高（88%）

• 下胫腓前压痛：灵敏度最高（92%）

文献来源：

建议多种体格检查相结合，提高诊断率

2.影像学检查（平片）

• 胫腓间隙增宽

• 胫腓骨远端覆盖减少

• 内侧间隙增宽

评估准确性仍有限

• 并不存在评估下胫腓联合损伤的最佳影像学参数

• 胫腓骨远端覆盖及内上方间隙的征象最有用

文献来源：

3.CT检查

• 腓骨切迹解剖存在变异：深／浅
  

• 67%腓骨切迹深：胫腓骨覆盖减少提示下胫腓联合损伤

• 33%腓骨切迹浅：即使胫腓骨覆盖为0mm，患者仍有可能下胫腓联合是正常的

• 腓骨切迹浅者由于无法满意匹配腓骨，更容易造成复位不良
  

文献来源：

由于腓骨切迹形态不同，胫腓间隙和胫腓骨远端覆盖可能存在一定的假象，因此，与对侧肢体对照评估更可靠。

文献来源：

对于腓骨切迹浅的人群，即使胫腓骨覆盖为0mm，患者仍有可能下胫腓联合是正常的

4.MRI

• 诊断AITFL断裂：灵敏度93%，特异性100%

• MR的诊断准确率更高

• 但亦有一定的假阳性率

文献来源：

5.临床相关

PITFL

• 四条韧带组成的复合体：AITFL/PITFL/横韧带／骨间韧带

• PITFL与横韧带提供了近一半的力量

(Ogilvie-Harris DJ et al.Arthroscopy.1994)

后踝骨折与下胫腓的稳定性

• 36%合并下胫腓联合损伤

• 由于腓骨切迹的破坏，更容易导致复位不良

• 后踝的复位有效重建PITFL，重新恢复的胫腓骨之间的关系

文献来源：

术中决策

1.术中稳定性评估

•  时机很重要：应在所有不稳定因素处理后评估下胫腓联合稳定性

• 应力试验或关节镜评估

• 注意胫骨腓骨切迹的解剖变异

• 双侧对照更有效

• C-arm外侧投照对于评估至关重要

2.术中影像学评估

术前平片评估并不可靠，术中应力试验有助于发现潜在不稳

• 37%患者术中应力试验透视证实了术前摄片未发现的下胫腓联合不稳

• 术前摄片并不能常规评估下胫腓联合稳定性

• 术中应力透视对于评估下胫腓不稳极具价值

文献来源：

应力试验过程中踝关节位置必须标准化

• 正位片胫腓间隙宽度是评估下胫腓联合损伤最可靠的参数

• 但是，踝关节旋转时摄片胫腓间隙宽度变化不大

• 踝关节旋转时其他测量参数都会发生相应变化

• 真正踝穴位片应平均内旋13.6^o.

文献来源：

对于相同损伤类型，通过外侧拉钩试验时胫腓间隙较外旋应力试验更大

• 对于Weber C型骨折或合并三角韧带损伤的Weber C型骨折，外侧应力试验时胫腓间隙较外旋应力试验更大

• 三角韧带和下胫腓前下韧带都切除后，侧方应力试验时胫腓间隙明显增宽

• 对于单独的下胫腓联合前下韧带损伤和三角韧带损伤，外旋转、应力试验时内侧间隙明显增宽

文献来源：

不应单靠冠状位评估，矢状位横向应力试验时拍摄侧位片可有效评估下胫腓联合不稳

• 切断3根下胫腓韧带，矢状位移位8.8mm，冠状位移位1.5mm

• 再切断三角韧带，矢状位移位11.7mm，冠状位移位3.2mm

• 切断骨间膜，矢状位移位12.7mm，冠状位移位3.1mm

• 矢状位方向移位总大于冠状位方向

文献来源：

3.关节镜评估

• 较之术前平片和MRI检查、应力试验，关节镜可以更直观提供AITFL和PITFL损伤依据
  

• 关节镜可同时明确诊断和处理踝关节游离体、距骨骨软骨损伤

文献来源：

4.术中使用复位钳技巧

位置非常重要

• 应在下胫腓联合平面钳夹

• 复位钳的位置决定加压矢量，从而影响复位效果亦可能造成过度加压

• 复位钳从外踝处的腓骨脊向正位胫骨中心钳夹，可获得最稳定和精确的复位

文献来源：

避免过度加压

• 复位钳造成的过度加压是可能的

• 最佳的钳夹力尚不清楚

文献来源：

如何避免

• 直视下复位

• 复位钳只用做维持的工具

文献来源：

固定方式选择

1.螺钉固定

金标准

老的争议

• 数量？直径？

• 固定位置：经下胫腓？下胫腓联合上方？

• 三皮质？四皮质？

• 踝关节位置

• 要不要取出？

文献来源：

螺钉固定：无明显差异

• 3.5mm还是4.5mm (Hoiness P,JOT,2004&2010)

• 数量：一枚螺钉还是两枚螺钉 (Jordan TH,JFAS,2011)

• 皮质数：三皮质还是四皮质 (Stuart K,2011; MarkolfLK,FAI,2013)

• 踝关节位置：跖屈位、中立位还是背伸位

• 螺钉取出有否：(Needleman RL,Foot Ankle,1989;Ham N,JBJS2009)
  

螺钉位置

• 生物力学研究：经下胫腓联合固定下胫腓联合增宽发生率更低（关节面近端2cm）

文献来源：

螺钉方向

• 下胫腓联合解剖轴

螺钉固定新争议

• 钢板＋螺钉固定：避免腓骨骨折

• 钢板＋锁定螺钉：避免加压

• 钢板螺钉＋钮扣钢板：螺钉提供初始坚强固定，取出后钮扣钢板提供长期稳定

尚无循证医学依据

2.弹性固定

另一种可选方案

• 单钮扣钢板

• 双钮扣钢板

• 钮扣钢板与螺钉联合应用

优势

• 保留胫腓骨远端生理活动范围

• 无需二次取出手术

弹性固定

• 单钮扣钢板显著增加内侧和前方牵引力及外旋力

• 双钮扣钢板显著增加内侧牵引力和外旋力

文献来源：

3.对照研究

生物力学对照研究

• Suture-Button V.S 螺钉

• 对抗矢状面及冠状面移位及腓骨轴线旋转移位无明显差异

• 螺钉对抗扭转失效效果更好

文献来源：

临床对照研究

• 弹性固定 V.S 螺钉

• 术后一年AOFAS评分无差异

• 弹性固定术后一年踝关节活动度更佳

• 结论：弹性固定术后康复更好，且可避免二次取出手术

文献来源：

小    结

• 术前诊断尚无特定方法，CT、MRI提高确诊率

• 术中应力检查和关节镜应用

• 复位直观重要，建议直视下复位

• 使用复位钳时应避免复位不良、过度加压

• 螺钉固定仍是金标准

        踝上2mm沿解剖轴置钉，螺钉直径 ≥3.5mm

• 弹性固定可提供相当的固定效果，无需二次取出

梅国华，现任中华医学会骨科学分会足踝学组青年委员，2010年曾赴瑞士Basel大学足踝外科Hintermann教授和法国Lyon足踝外科Coillard教授处培训交流。

本期责任编辑：小嘉