口腔医师必考X12

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第四单元　牙列缺失

一、病因及影响
　　（一）牙列缺失的病因和影响
牙列缺失是指因各种原因导致的上颌或（和）下颌牙列全部缺失。无牙颌是指牙列缺失后的颌骨。
　　牙列缺失是发生在口腔的一种常见病、多发病，多见于老年人。导致牙列缺失最常见的两个病因为龋病和牙周病，此外，全身疾病、外伤、不良修复体，发育异常等。牙列缺失影响患者的咀嚼功能，增加消化系统负担；牙列缺失还会造成患者面容改变，由于失去了牙齿对面下1/3高度的维持和对唇颊软组织的支持，出现面下1/3高度变短、软组织塌陷、皱纹加深、口角下垂等面容苍老的改变。牙列缺失还会影响患者的发音功能，特别是唇、齿音。随着时间的推移，可继而引起牙槽嵴、口腔黏膜、颞下颌关节、咀嚼肌及神经系统的退行性或病理性改变。总之，牙列缺失不但引起口腔软硬组织缺损，还由此引起口颌系统功能受限，继而对患者心理状态产生负面影响，甚至限制患者的社交活动，降低其生活质量。
　　（二）牙列缺失后的组织改变
1.骨组织的改变　　牙齿缺失后，牙槽骨所受功能刺激的方式改变，牙周膜的骨形成能力及神经感觉能力丧失，牙槽骨代谢能力下降，导致牙槽突骨质的改建和吸收，形成牙槽嵴。剩余牙槽嵴的吸收是一个慢性进行性和不可逆的过程，将持续终生。
　　牙槽嵴的吸收速度与牙齿的缺失原因、缺牙时间、骨质致密程度、牙槽嵴受力情况，以及患者全身健康与骨质代谢情况有关。牙周病导致的牙列缺失往往伴随明显的牙槽嵴吸收。牙槽嵴骨组织改建的程度在拔牙后前3个月内变化最大，6个月时拔牙窝完全愈合，骨吸收速度显著下降，拔牙后2年吸收速度趋缓，平均吸收速度约为每年0.5mm，缺牙时间越长，牙槽嵴吸收越多。
　　牙槽嵴吸收多少与骨质致密度直接有关，上颌牙槽嵴外侧骨板较内侧骨板疏松，外侧骨板吸收较内侧骨板多，牙槽嵴吸收的方向为向上向内。而下颌牙槽嵴内侧骨板较外侧骨板疏松，内侧骨板吸收较外侧骨板多，牙槽嵴吸收的方向为向下向外，结果上颌弓的外形逐渐缩小，下牙弓外形逐渐变大。久而久之，导致上下颌牙槽嵴前部和后部空间位置关系的不协调。此外，由于下颌牙槽嵴承托（牙合）力的区域面积仅约为上颌的50%，因此下颌牙槽嵴单位面积受力较大，下颌牙槽嵴的平均吸收速度是上颌的3～4倍。全身健康状况差、营养不良、骨质疏松者牙槽嵴吸收速度快。绝经后的老年女性和患有糖尿病等全身疾病者，常有全身骨质疏松，牙槽嵴吸收速度较快。因戴用不良义齿导致牙槽嵴局部压力集中，也可导致牙槽嵴的过度吸收。
　　牙槽嵴的吸收具有一定的特点，骨质吸收少，牙槽嵴具有一定的高度和宽度，形态丰满；当牙槽嵴吸收较多，且主要沿唇颊侧和舌侧斜面吸收，牙槽嵴尚有一定的高度，但宽度极窄，呈刀刃状；当牙槽嵴大量甚至全部吸收时，高度显著降低，则呈低平状，严重者上颌切牙乳突和颧突，下颌的颏孔、下颌隆突和外斜嵴，分别与牙槽嵴顶接近或平齐，腭穹隆高度变浅变平。刃状与低平牙槽嵴常见于下颌，牙槽嵴吸收严重者口腔前庭与口底无明显界限，牙槽嵴甚至低于口底高度。刃状与低平牙槽嵴者的全口义齿修复效果明显不如丰满牙槽嵴者。
Atwood根据无牙颌牙槽嵴的形态，将牙槽嵴吸收程度分为四级：
　　一级：牙槽嵴吸收较少，有一定的高度和宽度，形态丰满者；
　　二级：高度降低，尤其是宽度明显变窄，呈刀刃状的牙槽嵴；
　　三级：高度明显降低，牙槽嵴大部分吸收而低平者；
　　四级：牙槽嵴吸收达基骨，牙槽嵴后部形成凹陷者。
2.软组织的改变　　随着牙列缺失和患者年龄增大，口腔软组织将出现退行性和增龄性改变。比如，咀嚼黏膜上皮变薄，失去角化层，弹性差，黏膜下层疏松，转化为非咀嚼黏膜，而且敏感性增强，易感疼痛，易受损伤。肌肉松弛，肌张力和弹性降低。此外，还可能有味觉功能减退和唾液分泌减少、口干等问题出现。
　　随着牙槽嵴高度降低，前庭沟及口底深度变浅，口腔内空间增大，舌体失去牙和牙槽嵴的限制而变得肥大。唇颊部组织失去支持而向内凹陷，丰满度差，鼻唇沟加深，面部皱纹增多。面下部1/3距离变短，口角下垂，面容苍老。

二、治疗设计和方法选择
　　（一）无牙颌的解剖标志和功能分区
1.无牙颌牙槽嵴　　牙列缺失后牙槽突逐渐吸收和改建形成连续的骨嵴，称为无牙颌牙槽嵴，或称剩余牙槽嵴。其表面为致密的骨皮质，内部为骨松质。牙槽嵴表面覆盖的口腔黏膜根据其组织结构特点可以分为两类。覆盖无牙颌牙槽嵴顶的黏膜为附着黏膜，又称咀嚼黏膜，表面为高度角化的复层鳞状上皮，黏膜固有层薄，与骨膜结合紧密，活动度小。附着黏膜厚度适中，有一定的弹性，能承受咀嚼压力。从牙槽嵴侧斜面向口腔前庭沟底和下颌口底方向，附着黏膜过渡为非附着黏膜，黏膜表面失去角化层，黏膜下层增厚、疏松，活动度增大，其承受压力的能力较差。上下颌牙槽嵴将整个口腔分为内、外两部分，即口腔前庭与口腔本部。
2.硬腭　　由两侧上颌骨的腭突向中线处汇合而成，表面覆盖高度角化的附着黏膜。硬腭黏膜在不同的部位厚度不同，在腭中缝等有骨性隆突的部位黏膜下层极薄，不能承受较大的压力；而在硬腭两侧近牙槽嵴处的黏膜下层较厚，其中前部含有较多脂肪，后部含有大量腺体组织。硬腭中线两侧的水平部分，黏膜厚度适中，黏膜下层致密，可与上颌牙槽嵴共同为上颌总义齿提供主要的支持作用。
3.上无牙颌的解剖标志
　　（1）上唇系带：上唇系带位于口腔前庭内相当于原上颌中切牙近中交界线的延长线上，是从牙槽嵴唇侧黏膜至上唇黏膜之间的黏膜皱襞，内有结缔组织纤维连接口轮匝肌和颌骨，可随上唇运动而移动。通常只有一条，呈扇形或线形。全口义齿的唇侧基托不能妨碍唇系带的活动，应在此区形成相应的切迹。
　　（2）上颊系带：上颊系带位于上颌两侧前磨牙牙槽嵴的颊侧，内有纤维分别与口轮匝肌和颊肌相连，从牙槽嵴向侧后方，呈扇形，有时为一条，有时为两条，甚至更多。颊系带将口腔前庭分为两部分，唇颊系带之间的部分为唇侧前庭或称前弓区，颊系带的后方为颊侧前庭或称后弓区。
　　（3）颧突：颧突位于颊系带的远中，相当于左右第一磨牙颊侧根方的骨性突起，为上颌骨颧突的根部，牙槽嵴吸收越多，颧突越明显。其表面覆盖黏膜较薄，义齿基托容易在此处造成压痛。
　　（4）上颌结节：上颌结节为上颌牙槽嵴两侧远中端的圆形骨突，上颌总义齿的基托应覆盖整个上颌结节。上颌义齿的颊侧翼缘应充满在此间隙内。某些患者的上颌结节向颊侧突起，形成明显的组织倒凹，影响义齿基托的伸展和义齿的就位。亦有少数患者的上颌结节下垂，后部上下颌牙槽嵴顶之间的距离过小，造成义齿修复困难。

　　（5）切牙乳突：切牙乳突位于上颌腭中缝的前端，上中切牙的腭侧，为一卵圆形的软组织突起。其下方为切牙孔，有鼻腭神经和血管通过，义齿基托组织面在此区域应做适当的缓冲处理，以免压迫切牙乳突产生疼痛。在真牙列，切牙乳突与上颌中切牙之间有较稳定的位置关系。通常上中切牙唇面位于切牙乳突中点前8～10mm，两侧上颌尖牙牙尖顶的连线通过切牙乳突的中点。因此，切牙乳突可作为排列义齿人工前牙的重要参考标志。但是牙列缺失后，上颌前部牙槽嵴唇侧骨板吸收较快，牙槽嵴吸收越多，牙槽嵴顶距切牙乳突越近。因此，当前部牙槽嵴吸收较多时，人工牙的位置不能完全按照真牙与切牙乳突的关系排列。

　　（6）腭皱：腭皱位于上颌硬腭前部腭中缝的两侧，为致密的纤维结缔组织呈不规则的波浪形隆起的横嵴，有辅助发音的作用。
　　（7）腭隆突：20%左右患者硬腭中部的腭中缝处骨质隆起称腭隆突或上颌隆突，表面覆盖黏膜较薄，故此处又称硬区。为防止上颌义齿以此为支点而产生翘动和压痛，义齿基托组织面相应处需做缓冲处理。多数腭隆突较平坦，个别腭隆突过大甚至呈结节状，可能影响义齿基托的伸展，需在修复前进行外科手术切除。
　　（8）腭小凹：腭小凹为位于软硬腭结合处稍后方中线的两侧，左右各一个的黏膜表面陷窝，内有黏液腺导管的开口。上颌全口义齿的后缘应在腭小凹后2mm处。
　　（9）颤动线：当患者发“啊”音时，软腭发生颤动，颤动线是用来标记软腭可动部分前缘的一条假想线，又称“啊”线，从一侧的翼上颌切迹延伸至对侧的翼上颌切迹。“啊”线又可称为后颤动线，大致位于软腭腱膜与软腭肌的结合部位。硬腭与软腭腱膜结合的部位，称为前颤动线。在前、后颤动线之间形成一个弓形的区域，用钝性器械按压此处的黏膜组织，会发现它既不像软腭后部那样活动，又比硬腭黏膜有较大的弹性。此区域为上颌总义齿基托的后缘封闭区，义齿基托组织面在此区域向黏膜突起成后堤，义齿在口内就位时，利用黏膜的弹性，突起的后堤压向黏膜组织，使基托后缘与黏膜紧密贴合。软腭的形态和长度决定后缘封闭区的前后向宽度。

　　（10）翼上颌切迹：翼上颌切迹位于上颌结节后方，为蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙，表面覆盖黏膜凹陷成切迹状，是颊侧前庭的后缘，也是上颌总义齿两侧后缘的界限，又称翼突切迹。

　　（11）翼下颌韧带：翼下颌韧带上端起始于蝶骨翼突，下端止于下颌磨牙后垫后缘内侧。当大张口时，翼下颌韧带绷紧，其上端在翼上颌切迹内侧呈隆起的黏膜皱襞。上颌义齿后缘在此处不宜过度伸展。
4.下无牙颌的解剖标志
　　（1）下唇系带：下唇系带与上唇系带相似，位置与之对应，比上唇系带短小，可以有一条或多条。
　　（2）下颊系带：下颊系带与上颊系带相似，为1～3条，向后外方向，活动度较大。
　　（3）颊棚区：颊棚区位于下颌后弓区，由近中的颊系带、远中的磨牙后垫和远中颊角区、外侧的下颌骨外斜嵴和内侧的牙槽嵴所围成的区域。随着牙槽嵴的吸收，牙槽嵴高度降低，颊棚区变得平坦、宽阔，由于其表面骨皮质厚、致密，且与咬合力方向垂直，因此能够承受较大的咀嚼压力。

　　（4）远中颊角区：远中颊角区位于颊棚区的后方，磨牙后垫的颊侧，与咬肌前缘相对应的部位。义齿基托在此处不能过多伸展，以免影响咬肌的运动，造成义齿松动。
　　（5）磨牙后垫：磨牙后垫位于下颌牙槽嵴远端的黏膜软垫，呈圆形或卵圆形，上皮无角化，黏膜下层为疏松的纤维结缔组织，含有唾液腺。翼下颌韧带止于磨牙后垫上缘的内侧。下颌总义齿基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部。磨牙后垫非常柔软，取印模时应避免发生变形。磨牙后垫位置稳定，是确定（牙合）平面和排列人工后牙的重要参考标志。从垂直向看磨牙后垫可决定下颌（牙合）平面的位置。下颌第一磨牙的（牙合）面应与磨牙后垫的1/2等高。从前后向看，下颌第二磨牙应位于磨牙后垫前缘。从颊舌向看，磨牙后垫颊面、舌面向前与下颌尖牙的近中面形成一个三角形，一般情况下，下颌后牙的舌尖应位于此三角形内。

　　（6）舌系带：舌系带位于口底前部中线处，连接舌腹与下颌骨的口底黏膜皱襞，呈扇形，活动度较大。下颌总义齿舌侧基托边缘在此部位应形成切迹，以免影响舌的活动。
　　（7）舌下腺：舌下腺位于舌系带两侧，左右各一。舌下腺随下颌舌骨肌的上升和下降，运动幅度较大，如果义齿基托在此处过度伸展，舌的运动很容易导致义齿的脱位。

　　（8）下颌隆突：一部分无牙颌患者的下颌骨舌侧相当于前磨牙根部存在的骨性隆突称为下颌隆突，其大小、形状和数量的个体差异较大。下颌隆突表面覆盖黏膜较薄，义齿基托组织面相应处应缓冲处理。过大、过突的下颌隆突，下方形成明显的组织倒凹，影响义齿基托伸展，应在修复前手术切除。
　　（9）下颌舌骨嵴：下颌舌骨嵴又称内斜嵴，位于下颌骨后部的内侧，从第三磨牙斜向前下至前磨牙区，由宽变窄。下颌舌骨嵴表面覆盖黏膜较薄，下方形成倒凹。义齿基托组织面在此处应适当缓冲，以免产生压痛。

　　（10）下颌舌骨后窝：下颌舌骨后窝又称为下颌舌骨后间隙，为下颌总义齿舌侧后缘的边界，其后外侧为咽上缩肌、翼内肌和颞肌肌腱，后内侧为腭舌骨肌和舌的侧面，下方为下颌舌骨肌的后缘、咽上缩肌及其下方的颌下腺。下颌舌骨后窝位于下颌舌骨嵴的下后方，下颌义齿舌侧基托向后越过下颌舌骨嵴，向外侧弯曲，伸展至下颌舌骨后窝，下颌义齿舌侧基托的典型形态为S形。进入下颌舌骨后窝的基托部分可抵抗义齿向前脱位，从下颌舌骨嵴至下颌舌骨后窝底的深度越深，下颌总义齿的固位效果越好。
5.无牙颌的功能分区　　全口义齿基托覆盖区域内的无牙颌各部位由于其组织结构特点不同，在全口义齿行使功能时所起作用不同，可以分为主承托区、副承托区、边缘封闭区和缓冲区。
　　（1）主承托区：包括上下颌牙槽嵴顶的区域，以及除上颌硬区之外的硬腭水平部分。该区域表面通常为附着黏膜，有高度角化的复层鳞状上皮，黏膜下层致密，有一定的弹性，移动度小，能够抵抗义齿基托的压力，是承担义齿咀嚼压力的主要区域。义齿基托应与主承托区黏膜密合。当下颌牙槽嵴重度吸收时，牙槽嵴顶呈刃状或索条状，此时，下颌牙槽嵴顶就不能作为主承托区，而是需要在义齿基托相应部位加以缓冲，避免压痛。同时，下颌后部牙槽嵴颊侧的颊棚区趋于水平，由于其表面骨质致密，能承受较大的垂直向压力，可作为下颌义齿的主承托区。
　　（2）副承托区：指上下颌牙槽嵴的唇颊和舌腭侧斜面。副承托区与主承托区之间无明显界限。副承托区与唇颊的界限在口腔前庭黏膜反折线，与舌的界线在口底的黏膜反折线。此区骨面有黏膜、黏膜下层、脂肪和腺体组织，下颌还有肌附丽点和疏松的黏膜下组织。副承托区不能承受较大的咀嚼压力，可抵抗义齿受到的水平向作用力，有利于义齿的稳定。义齿基托也应与副承托区黏膜密合。
　　（3）边缘封闭区：是义齿边缘接触的软组织部分，包括上下颌口腔前庭沟底、唇颊舌系带附着部、下颌舌侧口底黏膜反折处、上颌后堤区和下颌磨牙后垫。此区有大量疏松结缔组织，软组织活动度大，不能承受咀嚼压力。但是这些组织可以与义齿边缘紧密贴合，防止空气进入基托与组织之间，产生良好的边缘封闭作用，从而形成负压和两者之间的吸附力，保证义齿固位。
　　（4）缓冲区：无牙颌的骨性隆突部位，如上颌隆突、颧突、上颌结节的颊侧、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位，表面被覆黏膜较薄，切牙乳突内有神经和血管。这些部位均不能承受咀嚼压力，全口义齿基托组织面在上述的相应部位应做缓冲处理，以免因压迫导致疼痛，或形成支点而影响义齿的稳定。

分区	位置/内容	作用
主承托区	上下颌牙槽嵴顶的区域	承担咀嚼压力
副承托区	上下颌牙槽嵴的唇颊和舌腭侧（不包括硬区）	辅助承担咀嚼压力
封闭区	义齿边缘接触的软组织部分，如黏膜皱襞、系带附着部、上颌后堤区和下颌磨牙后垫	不能承受咀嚼压力 保证义齿固位。
缓冲区	上颌隆突、颧突、上颌结节的颊侧、切牙乳突、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等	防止压痛 缓冲

6.义齿间隙和义齿表面
　　（1）义齿间隙：是在口腔内容纳义齿的潜在空间。义齿间隙是天然牙列所占据的空间。天然牙缺失后，周围的软硬组织也发生吸收和减少，因此，义齿间隙的大小在同一个体也会随缺牙时间的长短不同而变化。要通过调整义齿基托厚度和范围使全口义齿充满在这个间隙内，以恢复患者的面容，同时又不妨碍唇颊舌侧肌肉的正常活动。

　　（2）义齿表面
1）组织面：组织面是义齿基托与其覆盖下的牙槽嵴和上腭等组织密切接触的表面。基托覆盖下的组织区域称为义齿承托区，义齿在功能时承受的负荷通过组织面传递至支持组织。组织面也是义齿获得固位的主要部位。
2）（牙合）面：是上下颌牙齿咬合接触的面。咬合时，咀嚼肌所产生的咬合力量通过人工牙（牙合）面传递到基托组织面所接触的口腔支持组织上。义齿人工牙的咬合接触应广泛而且平衡，以利于咬合压力在支持组织上均匀分布，利于义齿的稳定。
3）磨光面：磨光面是义齿与唇、颊、舌侧软组织和肌肉接触的表面。磨光面的外形是由不同的斜面构成的，磨光面的倾斜度、义齿周围边缘的宽度和人工牙颊舌位置正常时，舌和颊侧组织有帮助义齿固位和抵抗侧向压力的作用。

　　（二）全口义齿的固位和稳定
全口义齿的固位是指义齿抵抗垂直向脱位的能力，即抵抗重力、黏性食物和开闭口运动时使义齿脱落的作用力一脱位力而不脱位。全口义齿的稳定是指义齿能抵抗水平和转动作用力，避免翘动、旋转和水平移动，从而使义齿在功能性和非功能性运动中保持其与无牙颌支持组织之间的位置关系稳固不变。全口义齿首先应有足够的固位力，它是稳定的前提和基础，没有固位的义齿无法保持稳定。固位和稳定是全口义齿获得良好修复效果的基础，只有使全口义齿在无牙颌患者口内保持固位和稳定，才能够有效地恢复患者的咀嚼、发音功能和美观，并使义齿在行使功能时产生的（牙合）力对无牙颌形成生理性刺激，避免组织创伤。
1.全口义齿的固位原理　　全口义齿的固定力包括吸附力、表面张力、大气压力、肌肉作用力。
　　（1）吸附力：吸附力是两种物体分子之间相互的吸引力，包括附着力和内聚力。附着力是指不同种分子之间的吸引力。内聚力是指同种分子之间的内聚力。全口义齿的基托组织面和黏膜紧密贴合，其间有一薄层的唾液，基托组织面与唾液，唾液与黏膜之间产生了附着力，唾液本身分子之间产生内聚力（粘结力），而使全口义齿获得固位。吸附力的大小与基托和黏膜之间的接触面积、密合程度，以及有关系。接触面积越大越密合，其吸附力也就越大。吸附力的大小还和唾液的质和量有关系，如果唾液的黏稠度高，流动性小，可以加强附着力和内聚力，而增强义齿的固位。相反，如果唾液的黏稠度低，流动性大，则可减低固位作用。
　　（2）表面张力：基托与黏膜表面之间防止空气进入，要靠唾液内部分子之间的相互吸引力，使外层分子受到内部分子的吸引力，产生向液体内部的趋势，而使表面形成半月形的液体表面，这是由于表面张力所造成的。当两个物体表面之间的间隙愈小，所形成的半月形液体表面愈完全，表面张力也就愈大。
　　（3）大气压力：全口义齿基托边缘与周围的软组织始终保持紧密的接触，形成良好的边缘封闭，使空气不能进入基托与黏膜之间。当义齿受到脱位力时，在基托与黏膜之间形成负压，在大气压力作用下，基托和组织密贴而使义齿获得固位。没有良好的边缘封闭就无大气压力作用可言。大气压力在全口义齿固位力中有重要作用。
　　（4）肌肉的固位作用力：全口义齿基托磨光面所接触的唇、颊和舌肌的作用力对义齿的固位也非常重要。唇颊侧肌肉和舌肌的平衡作用，可以使义齿人工牙保持在中性区的位置。同时，义齿基托磨光面外形成一定的凹斜面，有助于唇、颊、舌肌压住基托，使其贴合在牙槽嵴上。
2.影响全口义齿固位的有关因素
　　（1）颌骨的解剖形态：无牙颌颌弓的长度和宽度，牙槽嵴的高度与宽度，腭穹隆的形态，唇、颊、舌系带和周围软组织附着的位置等均直接影响全口义齿基托的伸展，影响基托与黏膜吸附面积的大小，从而影响义齿固位力的大小。颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，系带附着位置距离牙槽嵴顶远，腭穹隆高拱，义齿基托面积大，全口义齿固位作用好。反之，如果颌弓窄小，牙槽嵴低平或窄，系带附着位置距离牙槽嵴顶近，腭穹隆平坦，则义齿基托面积小，不易获得足够的固位力。
　　（2）义齿承托区黏膜的性质：义齿基托覆盖下的口腔黏膜应厚度适宜，有一定的弹性和韧性。如果黏膜过于肥厚、松软，移动度较大，或黏膜过薄，没有弹性，则不利于基托与黏膜的贴合，影响义齿的固位。
　　（3）唾液的质量：唾液的质量影响吸附力、界面作用力和义齿基托的边缘封闭。唾液应有一定的黏稠度和分泌量，才能使义齿产生足够的固位力。唾液过于稀薄会降低吸附力和界面作用力。口腔干燥症患者，或因颌面部放疗破坏了唾液腺的分泌功能，唾液分泌量过少，不能在基托与黏膜之间形成唾液膜，则不能产生足够的吸附力和界面作用力。而唾液分泌过多，使下颌义齿浸泡在唾液中，不能发挥界面作用力，也会影响义齿的固位。
　　（4）义齿基托的边缘伸展：在不妨碍周围组织功能活动的前提下，全口义齿基托的边缘应充分伸展，并有适宜的厚度和形态。这样既可以尽量扩大基托的面积，又可以与周围软组织保持紧密接触，形成良好的边缘封闭作用。基托边缘伸展不足会减小基托的吸附面积，不能形成良好的边缘封闭。但过度伸展会妨碍周围组织的功能活动，对义齿产生脱位力，会破坏义齿的固位，并造成周围软组织的损伤。上颌义齿基托后缘无软组织包裹，为达到边缘封闭，义齿基托应伸展至软硬腭交界处的软腭上，并在基托边缘组织面形成后堤，利用此处黏膜的弹性，使基托边缘向黏膜加压，达到紧密接触。
3.影响全口义齿稳定的有关因素　　义齿的固位和稳定相互影响，良好的固位有助于义齿在功能时的稳定，但只有良好的固位并不能保证义齿在功能状态下能够完全保持稳定。义齿在功能状态下的稳定还取决于义齿受到的水平向和侧向作用力的大小，以及义齿支持组织抵抗侧向力的能力。义齿的设计和制作应尽量避免产生侧向力，尤其是对于义齿支持组织抵抗侧向力的能力较差的患者。
　　（1）颌骨的解剖形态：颌骨的解剖形态不仅影响固位力的大小，而且也决定其抵抗义齿受到的侧向力的能力。颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，腭穹隆高拱者，义齿较容易稳定。而颌弓窄小，牙槽嵴低平，腭穹隆平坦者，义齿的稳定性差。
　　（2）上下颌弓的位置关系：上下颌弓的位置关系异常者，包括上下颌弓前部关系不协调（如上或下颌前突，上或下颌后缩），上下颌弓后部宽度不协调，其义齿均不易达到稳定。
　　（3）承托区黏膜的厚度：承托区黏膜过厚，松软，移动度大，也会导致义齿不稳定。承托区黏膜厚度不均匀，骨性隆突部位黏膜薄，义齿基托组织面在相应部位应做缓冲处理，否则义齿基托会以此处为支点而发生翘动。
　　（4）人工牙的排列位置与咬合关系：人工牙列的位置应处于唇、颊肌向内的作用力与舌肌向外的作用力大体相当的部位，此时唇颊肌和舌肌作用于义齿人工牙及基托的水平向作用力可相互抵消，此位置称为中性区。如果人工牙的排列位置偏离中性区，过于偏向唇颊或舌侧，唇、颊、舌肌的力量不平衡，就会破坏义齿的稳定。
　　人工牙的排列位置还应尽量靠近牙槽嵴顶。无论是水平向还是垂直向偏离牙槽嵴顶过多，会使义齿在受到咬合力时义齿以牙槽嵴顶为支点产生翘动。人工牙的（牙合）平面应平行于牙槽嵴，且应平分上下颌间距离。
　　人工牙高度和倾斜方向应按照一定的规律排列，使牙尖形成适宜的补偿曲线和横（牙合）曲线，正中咬合时上下牙具有适宜的覆（牙合）、覆盖关系和均匀广泛的接触，前伸和侧方运动时达到平衡咬合，或者采用特殊（牙合）面形态的人工牙，尽量避免咬合接触对义齿产生侧向作用力和导致义齿翘动。
　　（5）颌位关系：天然牙列者，上下颌咬合在正中（牙合）时位置关系恒定、可重复。无牙颌患者采用全口义齿修复时，首先应确定上下无牙颌的位置关系，使义齿的咬合关系建立在稳定、可重复的正确位置上。如果颌位关系确定错误，义齿戴入患者口内后就不能形成稳定的、尖窝交错的均匀接触关系和咬合平衡，而出现咬合偏斜、早接触和（牙合）干扰，使义齿在功能时无法保持稳定。
　　（6）义齿基托磨光面的形态：义齿基托的磨光面形态应形成一定的凹斜面，义齿唇、颊、舌侧肌肉和软组织的作用能对义齿形成挟持力，使义齿基托贴合在牙槽嵴上，保持稳定。如果磨光面为突面，则唇颊舌肌的作用会对义齿产生脱位力。
　　（三）单颌全口义齿
单颌全口义齿是指修复单侧（上颌或下颌）牙列缺失的全口义齿，其对颌可能为完整的天然牙列，也可能为采用固定义齿或可摘局部义齿修复的牙列缺损。单颌全口义齿修复的难度要大于上下全口义齿。
1.单颌全口义齿修复中的问题与全口义齿比较，单颌全口义齿修复的难点主要表现在以下两个方面：
　　（1）无牙颌支持组织负荷大：天然牙和无牙颌的负荷能力相差较大，其（牙合）力耐受比值约为6:1。因此，天然牙通过单颌全口义齿作用于无牙颌牙槽嵴的（牙合）力较大，容易导致压痛和牙槽嵴的过度骨吸收。此外，由于牙列缺失后骨吸收导致无牙颌弓与对颌牙弓前后位置和宽度的不协调，常常导致单颌全口义齿的人工牙不能排列在牙槽嵴顶位置，也会增加牙槽嵴的负担。
　　（2）单颌全口义齿的固位和稳定：单颌全口义齿依靠基托吸附力和大气压力固位，而其对颌的天然牙由牙周膜固定在牙槽骨内，如此相差悬殊的固位条件使得单颌全口义齿更容易脱位。而对于单颌全口义齿来说，更困难的是其很难获得满意的稳定效果。我们知道，全口义齿的咬合平衡是其获得稳定的重要保证，在制作义齿时可以根据平衡（牙合）的需要来调整人工牙的排列位置和倾斜角度，而天然牙列不存在平衡（牙合），不需要利用平衡（牙合）来保持牙列的稳定。因此，根据对颌天然牙列的（牙合）曲线和牙尖斜度来排列单颌全口义齿的人工牙时，难于达到平衡（牙合）的要求，尤其是当天然牙列存在过长、下垂、倾斜、错位、磨损、深覆（牙合）等（牙合）曲线异常的时候。无牙颌弓与对颌牙弓位置关系不协调，单颌全口义齿的人工牙不能排列在牙槽嵴顶位置，也会对单颌全口义齿的稳定产生不利的影响。
　　此外，由于对颌天然牙列的存在，患者容易保持原有的咀嚼习惯，而不利于单颌全口义齿的稳定和支持组织的健康。
2.单颌全口义齿修复要点
　　（1）天然牙调（牙合）；调磨过高、过锐的牙尖和边缘嵴，改善（牙合）曲线和（牙合）面形态。需要调磨较多的过长、下垂牙，必要时需先作牙髓失活。低位牙需采取牙体缺损修复方法恢复（牙合）曲线。对颌缺牙较多，而余留牙健康状况较差时，可考虑采用覆盖义齿修复，有利于义齿达到平衡。
　　（2）人工牙排列与咬合关系：为了使单颌全口义齿尽可能达到平衡（牙合），在排牙时应注意减小前牙覆（牙合），以利用获得前伸（牙合）平衡。后牙尽量排在牙槽嵴顶上，必要时可排反（牙合）。可修改后（牙合）面形态，增大正中自由的范围，减小侧向（牙合）力。
　　（3）控制咬合力：为了减轻对颌天然牙对无牙颌的咬合负担，可通过以下措施来减小咬合力，同时增强无牙颌组织的支持能力。比如人工牙减径或减数，降低牙尖斜度，义齿基托充分伸展以分散（牙合）力，单颌全口义齿基托组织面加软衬等。
　　（4）增加义齿基托强度：由于单颌全口义齿存在受（牙合）力较大，人工牙排列可能偏离牙槽嵴顶，义齿不易稳定等问题，或颌间距离短时，导致义齿基托容易折裂。常见义齿中线纵裂。义齿制作时应采用腭侧金属基托，或在树脂基托中增加金属网来增加基托的抗折强度。由于对颌天然牙硬度大、（牙合）力大，义齿人工牙磨耗快。因此，在选择义齿人工牙时最好选用质地较硬、耐磨的硬质树脂牙，或采用金属（牙合）面牙。
　　（四）种植覆盖全口义齿
1.种植覆盖全口义齿的特点　　通过无牙颌患者牙槽嵴内植入种植体，种植体上部放置切削杆、套筒冠、杆卡结构或独立的球帽式固位装置等为修复体提供固位、稳定和支持。在下颌，简单的覆盖义齿可以由少至两个的种植体支持，在上颌则需要至少四个种植体。种植体的应用能够减少传统全口义齿固位和稳定性差的情况，还能减少由于义齿不稳定带来的压痛点。患者主诉种植体固位的义齿咀嚼功能和舒适度都有所增加。在牙槽嵴重度吸收的患者，义齿基托的存在还有助于恢复面部丰满度。同时，患者能够比较容易地摘戴种植覆盖义齿，以便进行义齿和种植体周围组织的清洁，对于多为老年人的无牙颌患者群体，这一点是非常必要的。当基托下方组织发生改变时，与种植体支持的固定义齿相比，义齿的重衬和修理也更容易进行。
2.全口义齿与种植覆盖全口义齿的选择　　在种植义齿问世之前，传统全口义齿是无牙颌修复的唯一方法。近年，随着种植义齿技术的日趋完善，种植义齿已成为可在临床推广应用的成熟方法。由于种植覆盖义齿能够明显增加义齿的固位和稳定，改善患者口腔功能，增进舒适度，减少义齿压痛，故应对无牙颌修复的患者应优先给予介绍，便于患者自行选择。在进行无牙颌患者修复设计时，应基于以下几点进行沟通和设计：
　　（1）患者的要求：由于种植覆盖义齿价格贵，制作过程复杂，戴用义齿后的随访要求也高。因此，需要在患者了解了种植义齿的基本情况后主动提出种植义齿修复的要求，这是保证患者有良好合作，最终修复效果满意的基本条件。
　　（2）患者的全身状况：无牙颌多见于老年人群，这一人群同时也常患有高血压，冠心病，糖尿病等全身慢性病。在进行治疗设计时，应首先询问患者全身病史及疾病用药及控制情况，只有当全身疾病控制符合种植手术要求时，才能进行种植全口义齿修复，并应根据内科和血液检查结果选择不同的治疗方案。
　　（3）患者的口腔软硬组织条件：全口义齿在行使功能过程中可能出现脱位，在下颌尤其常见。无论下颌剩余牙槽嵴的情况如何，采用种植覆盖全口义齿修复都能够明显改善无牙颌患者的义齿满意度。当患者剩余牙槽嵴没有或只有少量吸收时，可以采用全口义齿，种植覆盖义齿等各种设计方案，当采用种植覆盖义齿设计时，上部结构的选择应考虑颌间距离的限制。当剩余牙槽嵴中度吸收时，各种设计也都是可行的，通常种植覆盖义齿的设计有利于用基托恢复软硬组织的缺损。当剩余牙槽嵴重度吸收时，常需要进行种植前骨增量手术，再进行种植义齿的修复，或选用小直径种植体或短种植体。
　　（4）患者的经济条件和预算：种植覆盖义齿的费用高于传统全口义齿。在提供治疗方案时，医师应同时告知患者相应的费用，以便患者进行选择。

三、治疗步骤
　　（一）口腔检查和修复前的准备
1.问诊　　在接诊患者的最初阶段，医师应通过问诊，即交谈的方式，了解患者对于义齿修复的主观要求，既往治疗病史，全身健康状况，性格特征和精神心理状态，以及患者的经济状况。通过与患者的交流，开始与患者之间建立相互信赖的、良好医患关系。医师与患者的交流与沟通应贯穿整个治疗过程，在开始修复前尤为重要，它不仅有助于确定正确的诊断和修复设计，而且应使患者充分了解自身条件和义齿修复所能达到的效果，以及可能遇到的问题，治疗的过程中必须得到患者的积极配合，这是获得最佳修复效果的重要基础。为了节省时间，问诊的部分内容也可以采用问卷的方式进行，但直接的交流是绝对不能忽略的。在问诊时应主要了解以下内容：
　　（1）主观要求：患者希望义齿所能达到的效果，患者对义齿修复的过程、价格、效果的理解程度。如果曾经进行过全口义齿修复，应了解要求重新修复的原因和要求。
　　（2）既往口腔科治疗史：缺牙原因、缺牙时间的长短、口腔修复治疗史，既往义齿使用情况。
　　（3）年龄、性别和全身健康状况：年龄越大的患者，或身体健康程度越差的患者，牙槽嵴和黏膜的萎缩程度越严重，组织也越敏感，耐受力差，神经肌肉的协调性和适应性也越差，影响义齿的修复效果，而且适应新义齿的时间也越长。女性患者比男性更注重美观，更易发生骨质疏松，而且易出现口干、烧灼感和疼痛，情绪波动较大，耐受力和适应能力均较差。患者的全身情况也是交流的重点，如骨质疏松患者可能会伴有牙槽嵴重度吸收，采用种植义齿修复时也应避免即刻或早期负重。部分患者患有口干症，会导致黏膜干燥，义齿固位差，黏膜易受损伤。患有脑血管疾病后遗症、帕金森病和老年痴呆等疾病的患者，口颌系统神经肌肉协调能力较差，对于全口义齿的学习和适应较困难，而且需要患者家属协助维持口腔卫生。自主行为能力完全丧失，口颌系统神经肌肉协调能力极差者，不宜进行全口义齿修复。
　　（4）性格和精神心理情况：患者的性格特征和精神心理状态与其对全口义齿修复效果的满意程度有直接关系。性格开朗、积极乐观、有耐心的患者，通常能够积极配合医师的治疗，并能够主动地学习和适应义齿的使用，对全口义齿易于满意。而性格急躁、敏感、偏执、冷漠，或心理状态不稳定的患者，则多不能够积极配合医师的治疗，态度消极，不能主动地学习和适应义齿的使用，对修复效果满意度低，常将义齿修复中出现的不适归咎于医师的责任，容易发生医患之间的矛盾。
　　（5）社会背景：包括患者受教育的程度，职业特点，家庭关系，经济条件等，这些均会影响患者对全口义齿修复治疗过程及预后的认识与理解程度，对修复效果的期望与要求，以及在治疗过程中与医师配合的程度。
2.口颌系统检查
　　（1）颌面部检查
1）面部形态：颌面部左右是否对称，比例是否协调，唇的丰满度和上唇的长短。面部正面形态特征属于方圆型、卵圆型还是尖圆型，侧面面型遗直面型、凸面型还是凹面型。
2）下颌运动与颞下颌关节：下颌运动是否正常，有无下颌张口偏斜、张口困难和习惯性下颌前伸，颞下颌关节有无弹响，关节区和肌肉有无疼痛。
　　（2）口内检查
1）牙槽嵴：检查牙槽嵴的平整程度，拔牙窝是否完全愈合，有无骨尖、骨棱和组织倒凹，比如上颌结节颊侧有无过大倒凹，上下颌隆突是否过大、过突。同时应观察牙槽嵴的吸收程度，牙槽嵴是高宽、低平还是呈刀刃状，上下颌牙槽嵴吸收程度是否一致。
2）黏膜：检查牙槽嵴黏膜的厚度是否正常，是否有黏膜萎缩或增生。有无因不良义齿修复导致的松软牙槽嵴、缝龈瘤、黏膜充血、肿胀或溃疡等。
3）系带和肌肉的附着：牙槽嵴较丰满的，肌肉和系带的附丽点则相应地离牙槽嵴较远，可扩大义齿基托的伸展，因此义齿固位作用好。牙槽嵴因吸收过多而变低平，则肌肉和系带的附着点距离牙槽嵴顶较近或与之平齐，当肌肉活动时，容易造成义齿脱位。
4）腭穹隆的形状：腭穹隆高拱者全口义齿的固位和稳定效果好。腭穹隆平坦者虽然垂直向支持作用较好，但是组织抵抗侧向力的能力差，义齿不稳定。
5）上下颌弓的形状和位置关系：观察颌弓的（近远中）长度、（左右）宽度和形态。颌弓的形态通常与面型一致，分为方圆形、卵圆形和尖圆形三种。检查时应注意上下颌弓的形状和大小是否协调，如上下颌弓形状和大小不同，相差较多时，会给排列人工牙造成困难。
①上下颌弓的水平关系
正常关系：上、下颌颌弓的前后位置关系正常，形状和大小大致相同。侧面观上下颌弓的唇面基本在同一平面上，或上颌弓位于下颌弓的稍前方。又称为Ⅰ类关系，即中性颌关系。
上颌前突（或下颌后缩）关系：上颌弓位于下颌弓的前方和侧方，上颌弓大，下颌弓小。又称为Ⅱ类关系，即远中颌关系。
下颌前突（或上颌后缩）关系：下颌弓位于上颌弓的前方和侧方，上颌弓小，下颌弓大。又称为Ⅲ类关系，即近中颌关系。
②上下颌弓的垂直关系：上下颌弓的垂直位置关系通常用颌间距离表示，即正中颌位时上下牙槽嵴之间的距离。此距离的大小与原来天然牙的长度和拔牙后牙槽嵴吸收的程度有关。牙槽嵴吸收严重者颌间距离较大，过大的颌间距离虽然可方便排列人工牙，但因人工牙离牙槽嵴顶较远，容易产生不利的杠杆作用，在咀嚼时易引起翘动，导致义齿不稳定。而颌间距离过小者，虽然上下颌牙槽嵴丰满，有利于义齿的固位和支持，但由于义齿修复间隙过小，造成人工牙排牙困难，常需磨除人工牙的盖嵴部。
6）舌的大小和位置：牙列缺失后，由于没有了牙列的限制，舌体会变得肥大，充满口腔。全口义齿修复后，舌经过一段时间适应，可逐渐恢复正常形状。当在义齿修复初期或因人工牙排列位置偏舌侧，使舌运动空间缩小时，患者会感觉不适，而且舌的运动会对义齿产生较大的侧向力和脱位力，使义齿不稳定。
　　在正常情况下，舌的前缘通常位于下颌前牙的舌面或前部牙槽嵴顶处，使口底组织与义齿舌侧边缘之间形成良好的边缘封闭。无牙颌患者常见舌后缩现象，舌体后缩，舌尖与下颌前牙之间有较大空间，而且其间常有大量唾液聚集，不利于义齿前部舌侧的边缘封闭，而舌后缩同时导致舌后部向两侧挤压下颌后牙，产生不利的侧向力和脱位力，使下颌义齿不易固位和稳定。
7）唾液分泌情况：检查唾液分泌的量和黏稠度。口干症患者唾液分泌量少而黏稠，口腔黏膜干燥，甚至红肿、光亮。
8）对旧义齿的检查：如果患者戴用旧义齿，应检查旧义齿的固位与稳定，义齿基托与组织密合情况，边缘伸展情况，垂直距离和正中关系是否正确，人工牙的材料、排列位置、磨耗程度和咬合接触关系等。对旧义齿存在的问题应进行分析，待重新修复时尽可能给予改正。
3.修复前的外科处理
　　（1）牙槽骨整形术：在牙槽嵴上有尖锐的骨尖、骨突、骨嵴或形成较大的倒凹，易导致压痛、义齿摘戴困难，和义齿翘动，应手术去除。
　　（2）上颌结节修整术：上颌结节较大，其颊侧骨突，形成明显的组织倒凹，同时在上颌前部牙槽嵴的唇侧也有明显的倒凹时，可影响上颌义齿的就位。如两侧上颌结节均较突出时，可以只选择结节较大的一侧作外科修整。上颌结节下垂时有可能与下颌磨牙后垫接近，有时需将上颌结节的高度减低。
　　（3）下颌隆突修整术：下颌隆突过大，形成倒凹，不能用缓冲基托组织面的方法解决者，在修复前应作外科修整。
　　（4）唇颊沟加深：若唇颊沟过浅，影响义齿基托边缘伸展，可做唇颊沟加深术。
　　（5）唇、颊、舌系带成形术：当系带附着点接近牙槽嵴顶，基托边缘在此处不易获得良好边缘封闭，最好在修复之前作系带成形术。
　　（6）切除炎症性增生软组织
1）缝龈瘤：长期戴用基托不密合、固位差，特别是前后向动度明显的义齿，义齿基托唇侧边缘对黏膜的长期、慢性机械性刺激导致黏膜呈瘤状炎症性增生，增生组织呈多层皱褶状，基底宽，可有溃疡。多发生在上颌唇侧前庭沟底，偶见于下颌。轻微者，通过修改或停戴义齿可使增生的组织消退。增生明显者则必须进行手术切除。
2）松软牙槽嵴：常见于上下颌前部牙槽嵴。局部所受咬合压力过大或创伤性作用力所致，牙槽嵴骨质过度吸收，而代之以增生的纤维结缔组织，牙槽嵴黏膜肥厚、松软、移动性较大。轻度的松软牙槽嵴可直接进行义齿修复，在取印模时应避免松软组织受压变形，减轻义齿基托对松软黏膜的压力。较严重者，可通过手术切除过于肥厚、松软、活动部位的黏膜组织。
　　（7）牙槽嵴骨增量：对于牙槽嵴重度吸收的患者，也可采取植入自体骨或人工骨替代材料等方式进行骨增量，以改善全口义齿的固位、稳定和支持。
4.非外科治疗
　　（1）义齿支持组织的休整：如果因为旧义齿基托不密合等原因，患者的牙槽嵴黏膜组织有损伤或黏膜萎缩，可采取以下的方法使支持组织得到休息和功能性锻炼。
1）旧义齿基托组织面用暂时性软衬材料或组织调整材料进行重衬，基托伸展不足的可适当扩大伸展范围，使变形、损伤的支持组织恢复正常的形态。旧义齿基托边缘过度伸展或组织面压迫的部位应进行磨改和缓冲。
2）在取印模前48～72小时开始停戴旧义齿，使取印模时黏膜组织能恢复正常的形态和厚度。
3）在取印模前的一段时间内，每天用手指或牙刷有规律地按摩承托区黏膜，使黏膜受到功能性刺激。对于旧义齿承托区黏膜存在红肿、溃疡，无法通过旧义齿调改和重衬等方法使之恢复者，也可以让患者停戴旧义齿1周左右的时间，以使黏膜恢复正常。
　　（2）旧义齿咬合调整：如果旧义齿的颌位关系偏差较大时，应在开始新义齿修复前，利用自凝树脂等暂时性材料，使旧义齿恢复适当的垂直距离和正中关系。这样既可以使因为颌位关系异常所致的组织损伤得到恢复，有助于医师确定正确的颌位关系，也有助于患者适应正确的咬合关系，纠正不良咬合习惯。
　　（3）颌面部肌肉训练：通过有意识的下颌运动训练，既可以使口颌系统肌肉松弛，并增强神经肌肉协调性，又可以消除患者的紧张心理，在修复治疗过程中更好地与医师配合。
　　（二）全口义齿的印模和模型
1.印模　　印模是用可塑性印模材料取得的无牙上、下颌牙槽嵴和周围软硬组织的阴模。准确的印模，要反映口腔解剖形态和周围组织生理功能活动，以便使基托与口腔黏膜高度密合，有边缘封闭，从而取得全口义齿良好的固位。
　　（1）印模的分类
1）根据取印模的次数分为一次印模法和二次印模法。一次印模法是用合适的成品托盘及用海藻酸印模材或热塑性印模材一次完成工作印模的方法。二次印模法又称联合印模法，由初印模和终印模组成，是在患者口中制取两次印模后完成工作印模的方法。
2）根据取印模时，患者张口或闭口分为开口式印模和闭口式印模。上述各种印模形成时，患者是在半张口情况下取得的，统称为开口式印模。闭口式印模是先取初印模，灌制模型，在模型上制作暂基托并形成（牙合）堤，用（牙合）堤形成颌位记录后，将氧化锌丁香油印模材糊剂或硅橡胶印模材涂布于暂基托的组织面，引入口中，咬在正中关系位，借咬合力使印模材均匀分布，以主动方式完成印模边缘的整塑。
3）根据取印模时是否对黏膜造成压力分为黏膜静止式印模和黏膜运动式印模技术。不同的印模材料适用于不同的印模技术。低黏度的印模材，如印模石膏、高流动性弹性印模材、氧化锌丁香油糊剂等适于取黏膜静止式印模，而高黏度的材料，如海藻酸印模材、印模膏或低流动性弹性材适于取黏膜运动式印模。
　　（2）取印模的步骤方法
1）取模前的准备：调整体位、选择托盘。上颌托盘的宽度应比上颌牙槽嵴宽2～3mm，周围边缘高度应离开黏膜皱襞约2mm，唇颊系带处应呈切迹，托盘长度需盖过两侧翼上颌切迹，后缘应超过颤动线3～4mm。下颌托盘的高度和宽度与上颌的托盘相同，其长度应盖过磨牙后垫。
2）取初印模：初印模可用成品无牙颌托盘加藻酸盐印模材制取，或用成品无牙颌托盘加印模膏制取。用印模膏时，需先将其放置在60～70℃热水中软化。取上颌初印模时，医师位于患者右后方，右手持盛有印模材的托盘，左手拉开患者左侧口角，将托盘旋转进入患者口中，使托盘就位。取下颌初印模时医师位于患者右前方，右手持托盘，左手拉开患者右侧口角，将托盘旋转进入患者口中，轻压使印模托盘就位。将托盘稳定在一定位置，在印模材硬固前，完成肌功能边缘整塑。待印模材硬固后，将印模脱位，从口内旋转取出。检查印模组织面是否清晰完整，边缘伸展是否适度。如印模膏边缘过厚过长，可逐段将边缘印模膏烤软，再作进一步边缘整塑。
　　肌功能边缘整塑是通过周围组织的功能运动确定唇颊舌侧印模边缘伸展的操作技术。功能整塑分为主动整塑和被动整塑两种。主动整塑是患者主动进行的唇颊舌组织功能活动，如嘬嘴、咧嘴进行上下唇和颊侧组织整塑，抬舌并用舌尖舔上唇、舔两侧口角进行口底整塑。此外，取上颌印模时，大张口整塑印模后缘的翼下颌韧带处，下颌左右侧方运动整塑印模颊侧边缘厚度。被动整塑是由医师牵拉患者组织模拟其功能活动。如取上颌印模时牵拉上唇向下，牵拉两侧颊侧组织向下、向前、向内；取下颌印模时牵拉下唇向上，牵拉两侧颊侧组织向上、向前、向内。无论是主动还是被动整塑，均应使组织运动充分而不过度，整塑不充分会导致印模边缘过度伸展，而过度整塑会导致印模边缘伸展不足。
3）制作个别托盘。①树脂个别托盘制作：初印模灌注石膏模型，在模型上用变色铅笔画出个别托盘的范围，短于前庭沟和口底最深处及唇颊舌系2～3mm。上颌个别托盘后缘超过颤动线2～3mm，下颌后缘覆盖整个磨牙后垫。模型填倒凹，在骨隆突、切牙乳突、松软牙槽嵴等部位衬蜡缓冲，涂布石膏分离剂。然后调拌个别托盘用自凝树脂，压成2mm厚树脂片，均匀铺在模型表面，切除边缘过长的部分，并在前部牙槽嵴顶处添加手柄，注意手柄的位置应不妨碍上下唇的整塑。树脂硬固后从模型上取下，沿画线标记修整边缘。个别托盘也可采用2mm厚的光固化树脂膜制作。将制作好的个别托盘放入口内检查，托盘应贴合，在唇、颊、舌活动时，边缘应短2～3mm。②印模膏个别托盘制作：将用印模膏制取的初印模组织面去除组织面的倒凹，并刮去一层，刮除厚度为1～2mm。根据无牙颌的功能分区，牙槽嵴顶等主承托区刮除量最少，切牙乳突、骨隆突等缓冲区刮除最多。
4）取终印模：使用树脂个别托盘取终印模前需先添加印模膏边缘材料，烤软后进行边缘整塑，整塑方法如前所述。应避免边缘整塑材料进入托盘组织面。取终印模时，将调拌好的终印模材均匀涂布在个别托盘组织面和边缘，旋转进入口中，轻压使托盘就位，稳住托盘并进行肌功能整塑，待材料硬固后从口内取出。
　　（3）印模的要求
1）使组织受压均匀：由于口腔的各部分组织各有其不同的解剖特点，缺牙时间不一致，而且牙槽嵴各部位吸收不均匀而高低不平。在采取印模时，应注意压力要均匀，否则，影响模型的准确性。
2）适当扩大印模面积：在不妨碍黏膜皱襞、系带以及软腭等功能活动的条件下，应充分伸展印模边缘，以便充分扩大基托的接触面积。接触面积越大，固位力也越大，同时无牙颌上单位面积所承受的咀嚼压力越小。无牙颌印模的边缘要与运动时的唇、颊、舌侧黏膜皱襞和系带相贴合，还要充分让开系带，不妨碍唇、颊和舌系带的功能运动。印模边缘应圆钝，有一定的厚度，其厚度为2～3mm。上颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹，后缘的伸展与后颤动线一致。下颌后缘盖过磨牙后垫约6mm，远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨后间隙，下缘跨过下颌舌骨嵴，不应妨碍口底和舌运动。
3）采取功能性印模：取印模时，在印模材可塑期内进行肌肉功能整塑，由患者自行进行或在医师帮助下，唇、颊和舌做各种动作，塑造出印模的唇、颊、舌侧边缘与功能运动时的黏膜皱襞和系带相吻合，以致所形成的义齿基托边缘与运动时黏膜皱襞和系带相吻合，防止空气进入基托与无牙颌的组织面之间，达到良好的边缘封闭。
4）保持稳定的位置：取印模过程中应保证载有印模材料的托盘在口腔中保持正确而稳定的位置，避免移动，同时维持一定的压力直到印模材完全凝固为止。
2.模型　　全口义齿模型是灌注模型材料于无牙颌印模内形成的无牙颌阳模。在全口义齿初印模上灌注石膏形成初模型，用来制作个别托盘。在全口义齿终印模上灌注石膏或人造石形成终模型（又称工作模型）用来制作暂基托及全口义齿。模型灌注方法有围模灌注法和一般灌注法两种。
　　（1）工作模型的要求：模型完整，清晰、准确，充分反映出无牙颌组织面的细微纹路，边缘上显露出肌功能修整的痕迹。模型边缘侧面厚度3mm，模型基底最薄处不能少于10mm。模型后缘应在腭小凹后4mm，下颌模型在磨牙后垫自其前缘起不少于10mm。
　　（2）模型后堤区的处理：如果在取终印模时未做后堤区加压完成边缘修整者，可在工作模型上用刮除石膏的方法形成后堤区。在上颌石膏模型上的后颤动线处，或腭小凹后2mm至两侧翼上颌切迹的连线处，用雕刻刀切一条V字形沟，此沟中间深度1～1.5mm，越近中线和翼上颌切迹处越浅。沿此沟向前约5mm的范围内，将石膏模型刮去一层，愈向前刮除得愈少，使与上腭的黏膜面移行。


　　（三）全口义齿颌位关系的确定及模型上（牙合）架
　　颌位关系记录是指用（牙合）托来确定并记录在患者面部下1/3的适宜高度和两侧髁突在颞下颌关节窝生理后位时的上下颌位置关系，以便在这个上下颌骨的位置关系上，用全口义齿来重建无牙颌患者的正中（牙合）关系。
　　有天然牙列的正常（牙合）者，正中（牙合）位位于正中关系位的前1mm的范围内或两位一致。当天然牙列缺失后，随之丧失正中（牙合）位，下颌没有牙列的支持和牙尖的锁结，下颌会向各种位置移动，常见下颌前伸和面部下1/3距离变短。上下颌关系的唯一稳定参考位是正中关系位。因此要确定并记录在适宜面下1/3高度情况下的髁突生理后位。颌位关系记录包括垂直关系和水平关系记录两部分。
1.垂直颌位关系　　确定垂直颌位关系即确定垂直距离。垂直距离为天然牙列呈正中（牙合）时，鼻底至颏底的距离，也就是面部下1/3的距离。牙列缺失和牙槽骨组织吸收后，上下无牙颌牙槽嵴顶形成的间隙名为颌间距离。确定垂直距离是借助上下（牙合）托实现的。（牙合）托由基托和（牙合）堤两部分组成。（牙合）托有上下（牙合）托之分，上下（牙合）托间以（牙合）平面相接触。
（1）确定垂直距离的方法
1）息止颌位法：利用息止颌位的垂直距离减去息止（牙合）间隙的方法。测量息止颌位时鼻底至颏底的距离减去2～3mm，作为咬合垂直距离，上下颌（牙合）托在口内咬合时应达到此垂直距离。

2）面部垂直距离等分法：面部中线上发迹、眉尖点、鼻底、颏底四点将面部分为高度相等的三部分，此为面部比例三等分法。眼外眦（外眼角）至口裂的垂直距离与鼻底至颏底的距离相等，此为面部比例三等分法。每个人的面部比例不是绝对的，因此，此方法只作为确定垂直距离的参考。

3）面部外形观察法：天然牙列存在并且咬在正中（牙合）位时，上下唇呈自然接触闭合，口裂约呈平直状，口角不下垂，鼻唇沟和颏唇沟的深度合宜，面部下1/3与面部的比例是协调的，这种面部外形资料可用作确定垂直距离的参考。此外，如果患者有拔牙前咬合位垂直距离的记录，则可作为无牙颌修复时确定垂直距离的较好的参考。
　　（2）垂直距离恢复不正确的影响
1）垂直距离恢复得过大表现为面部下1/3距离增大，上下唇张开、勉强闭合上下唇时，颏唇沟变浅，颏部皮肤呈皱缩状，肌肉张力增加，容易出现肌肉疲劳感。可使牙槽嵴经常处于受压状态，久之可使牙槽嵴因受压而加速吸收。在说话和进食时可出现后牙相撞声，义齿容易出现脱位。
2）垂直距离恢复得过小表现为面部下1/3的距离减小，唇红部显窄，口角下垂，鼻唇沟变浅，颏部前突。全口义齿戴入口中，看上去患者像没戴义齿似的，息止间隙偏大，咀嚼时用力较大，而咀嚼效能较低。
2.水平颌位关系确定　　水平颌位关系即确定正中关系位，正中关系位指下颌髁突位于关节凹居中，而不受限的生理后位。只有在这个位置，患者才觉得颞下颌关节不紧张、舒适、咀嚼肌力大，咀嚼效能也高。
　　（1）哥特式弓（Gothicarch）描记法：确定领位关系时于上下（牙合）托上分别固定描记板和与之垂直的描记针。下颌前伸，侧向运动时，描记针在描记盘上描绘出近似“∧”形的图形，也就是当描记针指向该图形顶点时下颌恰好处于正中关系位。
　　（2）直接咬合法：是指利用（牙合）堤及（牙合）间记录材料，嘱患者下颌后退并直接咬合在一起的方法。无牙颌患者下颌有习惯性前伸，需要采取下述方法帮助患者下颌退回至正中关系位并咬合在一起。
1）卷舌后舔法：在上颌暂基托后缘中线处粘固一小蜡球，嘱患者向后卷舌，用舌尖舔住蜡球，同时闭口咬合至合适的垂直距离。当舌卷向后上方舔蜡球时，舌向后上方牵拉舌骨，舌骨连带颌舌骨肌牵拉下颌后退，使髁突处于其生理后位。
2）吞咽咬合法：嘱患者做吞咽动作的同时咬合至合适的垂直距离，也可以在吞咽过程中，医师以手轻推患者颏部向后，帮助下颌退回生理后位。在吞咽过程中，下颌升肌有固定下颌于正中关系位的作用。因此，采用吞咽咬合结合下颌受推力回退，较容易达到下颌处于其生理后位。
3）后牙咬合法：后牙咬合时，颞肌、咬肌、翼内肌同时收缩，牵引下颌向后上方移动，可使髁突回到正中关系位。将确定好蜡堤高度的上下（牙合）托就位，医师将双手示指置于（牙合）托蜡堤的第二前磨牙和第一磨牙处，嘱患者轻咬几下，直到患者感觉咬合时能用上力量时，医师将示指滑向蜡堤的颊侧，此时上下（牙合）托即咬合在正中关系位。
4）肌肉疲劳法：无牙颌患者下颌经常习惯性前伸，不易退回至正中关系位。此时可让患者反复做下颌前伸动作（如反复发齿音和唇齿音），或保持下颌前伸一定时间，直至下颌前伸肌肉疲劳，此时下颌较容易退回至正中关系位。
　　（3）肌监控仪法：通过贴在耳垂前方上下约4cm²范围的皮肤电极作用于三叉神经运动支，使咀嚼肌有节律地收缩，可使肌肉解除疲劳和紧张，处于自然状况，对于长期全口无牙并有不良咬合习惯者，经过肌监控仪治疗，再用直接咬合法，可使下颌自然的退至正中关系位。
3.确定垂直距离和正中关系位记录的操作步骤　　无牙患者的垂直距离的恢复是借助于上下（牙合）托，而患者两侧髁突退至其生理后位是依赖于上下（牙合）托（牙合）平面间凸凹嵌合的正中颌位记录来确定的。（牙合）托是由基托和（牙合）堤两部分组成的。基托又分为暂基托和恒基托。暂基托只用于制作（牙合）托，排列牙齿和形成蜡型。常用的暂基托材料有自凝树脂、光固化基托树脂、虫蜡板和基托蜡片。恒基托由热凝树脂制作，也是最终完成义齿的基托。在确定颌位关系和试排牙时固位好、不变形，但第二次填胶和热处理后，恒基托的固位力一般会有些减小。
　　（1）上（牙合）托的制作
1）基托的制作①蜡基托的做法：将两层蜡片烤软黏合在一起，轻按蜡片于模型上使蜡基托与模型表面紧密贴合，增力丝埋入舌腭侧基托中，形状与牙槽嵴的舌腭侧的组织面大体一致，上（牙合）托近后缘也要埋入横行的增力丝。②树脂暂基托的作法：首先将工作模型的唇、颊、舌侧的组织倒凹区以烤软的蜡填塞，以便基托取下和戴上时不刮损模型。模型表面涂布石膏分离剂，调拌好的自凝树脂压成2mm厚的树脂膜片，均匀地轻轻按压在石膏模型表面，去除多余的自凝树脂。待树脂固化后从模型上取下暂基托，磨圆边缘备用。也可采用光固化树脂膜制作，光固化后取下。
2）（牙合）堤的制作：将蜡片烤软，卷成8～10mm直径的蜡条，按牙槽嵴形状粘接于暂基托上，引入口中，趁蜡堤还软时，以（牙合）平面板按压其表面，形成（牙合）平面。也可事先预制上堤，再放入口内调改（牙合）平面。要求（牙合）平面的前部在上唇下缘以下露出约2mm，且与瞳孔连线平行，（牙合）平面的后部，从侧面观要与鼻翼耳屏线平行。（牙合）堤的唇面要充分衬托出上唇，使上唇丰满而自然。然后修整蜡堤宽度，前牙区约为6mm，后牙区8～10mm，（牙合）堤后端修整成斜坡状。在蜡堤（牙合）平面上相当于后牙处，左右侧分别削出前后两条深约3mm的不平行沟，以便用作上下（牙合）堤咬合时的标记。。

　　（2）下（牙合）托的制作：下颌暂基托及（牙合）堤的基本制作方法同上颌。确定下（牙合）堤的高度和位置也就是确定垂直距离和正中关系的过程。有两种方法：
1）确定下（牙合）托高度的同时取得正中关系位记录。上（牙合）托就位于口中，嘱患者将口张小些，练习用舌尖卷向后上舔蜡球后再咬合，熟练后，将烤软的蜡卷弯成马掌形粘在下颌基托，迅速引入口中就位，以两手指扶住下托，嘱患者用舌尖卷向后上方舔抵蜡球并咬合至合适垂直距离。
2）先修改预制的下（牙合）托的高度，然后取得正中关系记录。修整后的上（牙合）托就位于口中，下（牙合）托就位后以手指扶住，嘱轻轻咬合，修去过高处，一直修减到比合适的下（牙合）托高度略低些，将烤软的蜡片贴附于下（牙合）托上引入口中就位，利用卷舌舔蜡球或做吞咽咬合结合轻推下颌法，嘱咬合达到合适的垂直距离为止。
　　（3）核对颌位关系记录：颌位关系的准确性对义齿修复效果至关重要，且易出现误差和错误。因此，颌位记录完成后需反复核对，保证其准确。
1）垂直距离检查：用前述确定垂直距离方法进一步核对，检查是否存在垂直距离异常的临床表现。
2）正中关系检查：检查患者在反复咬合时颌位关系记录是否准确、可重复，（牙合）托是否有前移、翘动或扭动。术者可将两小指指肚向前插入患者两侧外耳道内，感觉并比较咬合时两侧髁突向后撞击力度是否等量。还可将两示指放于颞部，感觉并比较咬合时两侧颞肌中份是否收缩有力和对称。如果感觉两侧髁突撞击和颞肌收缩不明显，则可能下颌未退回到正中关系位。如果两侧髁突撞击和颞肌收缩不对称，则可能下颌发生了偏斜。
　　（4）在（牙合）堤唇面画标志线：将上下（牙合）托就位于口中，以蜡刀刻画一些标志线于（牙合）托唇面。标志线可用来选择人工牙的长度，宽度和指示人工牙排列的位置。
1）中线：参照整个面型确定中线，并画在（牙合）堤前部唇面，代表面部正中矢状面所在的位置，作为两个上中切牙交界的标志线。
2）口角线：当上下唇轻轻闭拢时，划出口角在（牙合）托上的位置，口角线也是垂直于（牙合）平面的直线。
3）唇高线和唇低线：上下（牙合）托在口中就位，嘱患者微笑，以蜡刀划出微笑时上唇下缘和下唇上缘的位置线，上唇下缘在上（牙合）托唇面上形成凸向上的弧线和下唇上缘在下（牙合）托唇面上形成凸向下的弧线。

　　（5）模型上（牙合）架：（牙合）架是一种固定上下（牙合）托和模型的仪器。它具备与人体咀嚼器官相当的部件和关节，能在一定程度模拟下颌的运动。模型上（牙合）架就是将带有上下（牙合）托的上下模型用石膏固定在（牙合）架上，以便保持上下模型间的高度和颌位关系。
1）面弓转移上（牙合）架：面弓转移是借助于面弓将患者上颌对颞下颌关节的固有的位置关系转移至（牙合）架上，即将下颌运动的铰链轴转移至（牙合）架上。面弓由（牙合）叉和弓体组成。先将（牙合）叉烤软后固定在上（牙合）托蜡堤上，将上下颌（牙合）托及（牙合）叉在口内就位。然后将弓体套住（牙合）叉柄，弓体后部有耳塞固定在患者两侧外耳道内，再将弓体与（牙合）叉柄之间的固定装置锁紧。将弓体后部耳塞从外耳道拔出，将面弓连同（牙合）叉和上（牙合）托完整取下，使面弓耳塞对合在（牙合）架髁球后方固定点，调整面弓前部的高度，使（牙合）托（牙合）平面与（牙合）架的上下颌体平行，将上颌模型在（牙合）托上就位，用石膏固定在上颌架环上。然后再利用颌位关系记录将下颌模型上（牙合）架。通过这一步骤，即可将与外耳道成固定位置关系的髁突铰链轴经（牙合）轴点转移到了（牙合）架上。
2）前伸颌位关系记录与髁导斜度调整：取前伸颌位关系记录的目的是为了将患者颞下颌关节的前伸髁道斜度转移至（牙合）架上。此方法利用的是克里斯坦森现象，即在有牙颌者，当髁道斜度为正角度（关节前斜面向前下）时，下颌前伸咬合时上下后牙间存在楔状间隙，髁道斜度越大，后部楔状间隙越大。全口义齿取前伸颌位关系记录是将上下颌（牙合）托在口内就位，将（牙合）记录材料（烤软的蜡或（牙合）记录硅橡胶置于后部蜡堤（牙合）面，下颌前伸6～8mm咬合，待记录材料硬固后连同（牙合）托从口内取出。
　　打开（牙合）架髁球正中锁，使下颌前伸，将有前伸颌位关系记录上下（牙合）托对合在（牙合）架上的上下颌模型上，然后旋转一侧髁导盘，调整前伸髁导斜度，至前伸记录前后均匀接触。侧方髁导斜度根据公式计算获得，侧方髁导斜度=（前伸髁导斜度/8）+12。
　　

 

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