【健康】为什么心脏瓣膜置换术后要服用华法林?

心脏瓣膜发生病变后，若选择用机械瓣膜进行瓣膜置换手术，由于植入的人造机械瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓的形成，就会卡住人工瓣膜，使瓣膜失去功能，不能正常地开闭，导致急性或者慢性的心脏功能损害，如果发生血栓脱落则会造成各脏器血管栓塞，引起相应并发症，如严重的缺血性卒中等。故与抗凝治疗相关的出血与栓塞是心脏瓣膜置换术后最常见的危及生命的并发症，正确的抗凝治疗对提高患者术后的生存率具有重要意义。

目前临床使用频率最高的抗凝血药包括：非肠道用药抗凝血剂（如肝素）、维生素K拮抗剂（如华法林）、抗血小板凝集药物（如阿司匹林）、新型口服抗凝药（新研发上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂，如阿哌沙班、利伐沙班、达比加群等）等等。

研究表明，人工心脏机械瓣置换术后未使用抗凝药者，其栓塞率为4%；采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%；而采用维生素K拮抗剂抗凝者，栓塞率最低，为1%，效果最好。因此，目前公认的人工瓣膜置换术后抗凝药首选华法林（Warfarin）。其他新型抗凝药物作为华法林可能的替代药物目前还尚需长期临床实验的观察以前确定其疗效。此外美国胸科医师协会（ACCP）推荐人工心脏机械瓣置换术后使用维生素K拮抗剂抗凝优于其他抗凝剂。由此看来，无论从临床疗效还是药品价格，植入机械瓣的患者抗凝的最佳选择为华法林。

华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成。其半衰期是36～42小时，起效后作用和维持时间较长。

一般服用华法林，应每天固定时间服用，剂量须严格遵医嘱，如果漏服，应在当天尽量补上，禁第二日加倍服用。此外，需按时复查凝血指标以便随时调整剂量达到最佳的抗凝效果。凝血酶原时间（PT）是华法林抗凝最常用的监测方法，但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度的影响其准确性，世界卫生组织建议用国际敏感指数（ISI）来校正PT值，所得结果为国际标准化比值（INR）。一般来说，主动脉置换术后PT维持在18-24秒，二尖瓣置换术后PT维持在24-30秒；INR值：主动脉瓣置换者1.5-2.0，二尖瓣及双瓣置换者2.0-2.5，三尖瓣置换者2.5-3.0。复查时间为出院后第一个月至少每周查凝血1次，调整至标准水平后，第二月起每两周复查一次，第三月起每月复查一次，当检查结果大于标准值时应立即停药并及时到医院就诊。

1、个体差异

华法林药物相关基因主要有两个 (靶酶基因VKORC1和代谢基因CYP29C)，不同的基因型，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成使用华法林的剂量存在差异。

2、药物的影响

影响华法林抗凝效果的药物有不少，大体分为两类：

（1）增强华法林抗凝作用的部分药物。最常见的是乙酰氨基酚，也就是大家熟知的扑热息痛，如百服宁和泰诺林中就含有这种成分，会干扰血小板功能，使抗凝作用更明显，因此感冒时要慎用此类的感冒药，如需服用应适当增加INR的检测次数，必要时调整华法林用量。阿司匹林、磺胺类等药物与血浆蛋白的亲和力比华法林强，竞争结果使游离的华法林增多，抗凝作用增强。阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等抗生素可减少维生素K吸收和影响凝血酶原合成增强抗凝作用。

（2）减弱华法林抗凝作用的部分药物。除含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，类和美沙拉嗪。需要注意的是，较常服用的部分复合维生素中含有丰富的维生素K，如善存和施尔康等，可以降低华法林的抗凝效果。

       总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。

3、食物的影响

富含维生素K的食物会使华法林的抗凝作用下降，如：波菜、卷心菜、荠菜（地菜）、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等，其中绿叶蔬菜维生素K含量较高。另外，纳豆中含有的纳豆杆菌，可以在肠道中产生大量维生素K，使华法林抗凝作用降低。服药期间尽量不要过量食用以上食物。

     如出现鼻出血、牙龈出血、皮下淤血、结膜下出血、血尿、月经增多等，严重者呕血，咯血，便血等出血情况立刻停止服用法华林，并迅速到医院就诊。