【学术荟萃】丁超:器质性心脏病室速的机制及治疗策略

　　器质性心脏病室速的发病机制包括自律性增高、触发激动以及折返激动，其中折返性机制是器质性心脏病室速的最常见发生机制。折返性室速的发生依赖于缓慢传导通路的存在，缓慢传导通路可以是永久性的也可以是功能性的。在器质性室速患者中，这一通路周围必然存在病变的心肌作为永久性或功能性屏障。临床常见的器质性心脏病室速类型为心肌梗死后室速、致心律失常性右室心肌病室速以及束支折返性室速。

　　心肌梗死后室速是瘢痕相关性室速中最常见的一种类型，主要发生机制是折返性机制。由于在心肌梗死区域内，仍然存在少量呈岛状分布的残存心肌，这些心肌电活动的传导慢于正常心肌。在窦性心律时记录心电图可以发现一些低振幅的碎裂电位，称之为心室晚电位，即是这些残存心肌的电活动的反映。而在发生室性心动过速时，这些心肌构成了折返环路中的缓慢传导通路，又称关键峡部，是心肌梗死后室速发生与维持的病理基础。室性心动过速是心肌梗死后患者人群中常见的快速心律失常。目前公认，存在心肌梗死后室速的患者是心脏性猝死高危人群。此外，发作室性心动过速也是心肌梗死后患者到急诊室就诊甚至住院治疗的重要原因之一。

　　致心律失常性右室心肌病是一类遗传性心肌病，常表现为家族聚集性，现已发现有8个基因的突变与致心律失常性右室心肌病的发病有关，其中大多数为编码桥粒蛋白的基因。其在病理学上以心肌细胞被纤维脂肪组织进行性替代为特点，一般只累及右心室，病变最常见于右室流出道、心尖部以及右室下隔部，少数累及左心室，组织学上主要表现为脂肪组织浸润，残存心肌萎缩呈不规则的条索、团块状。该病好发于青壮年男性，是导致年轻人猝死的主要原因之一。致心律失常性右室心肌病患者往往因为反复的室性心动过速求医，此类室速的主要发生机制也是折返性机制。致心律失常性右室心肌病病变部位残存心肌的电生理特性和心肌梗死区域的残存心肌类似，也是构成各种室性心动过速折返环的关键峡部，在窦性心律时心电图可记录到特征性的Epsilon波。由于致心律失常性右室心肌病的病变范围广泛，常常发生多形性室速。临床上，遇到起源于右室流出道或心尖部的室性心动过速须高度怀疑致心律失常性右室心肌病室速。

　　束支折返性室速最常见于扩张性心肌病患者，是目前唯一明确了折返环路的器质性心脏病室速。束支折返性室速的折返环包括了希氏束、左右束支、浦肯野系统以及心室肌，为大折返。如果激动经右束支正向传导而经左束支逆向传导，室性心动过速表现为左束支阻滞图形；反之，室性心动过速表现为右束支阻滞图形。临床上，以左束支组织图形的束支折返性室速最为多见。对于器质性心脏病患者，如果心电图在窦性心律时表现为左束支阻滞图形，发生室性心动过速时仍为左束支阻滞图形，则应该高度怀疑束支折返性室速。

　　器质性心脏病室速最主要的电生理机制是瘢痕相关的折返。其治疗可分为药物治疗和非药物治疗，前者是治疗基础，但可选药物少，疗效欠佳，即使最强的抗心律失常药胺碘酮的有效率也仅70％，而且长期使用副作用多，还容易发生致心律失常作用，不尽如人意。非药物治疗包括ICD治疗和消融治疗。

2.1药物治疗

　　药物治疗为ICD的辅助治疗。索他洛尔可明显降低ICD电击率，β－阻滞剂的效果比索他洛尔差，但可以改善长期预后。胺碘酮可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不降低死亡率。多非利特或美西律/胺碘酮等药物联合预防室速的效果尚存争议。

2.2  ICD起搏器治疗

　　自从埋藏式心律转复除颤器（ICD）问世以来，一直是治疗器质性心脏病VT最主要的治疗措施，其可预防患者恶性室性心律失常性猝死，ICD治疗可以改善特定人群的预后，降低死亡率。但ICD的局限性也非常明显：第一，电击可以引起心脏肌钙蛋白轻微升高，这提示它导致了心肌轻度损伤。病理研究也发现，在经历多次电击的心脏标本会出现心肌纤维化和急性细胞损伤，这或许是某些研究中ICD电击频繁的患者死亡率增加的可能原因。第二，频繁电击会引起患者精神心理疾患，产生焦虑、抑郁等症状，严重影响生活质量，患者常常因此而住院。有研究显示，与未发生VT/VF的ICD植入者相比，发生电风暴的ICD植入者其心律失常相关住院率增加10.2倍。第三，多次电击将加快ICD电池耗竭，从而需要提前更换ICD,增加了患者的医疗负担。第四，ICD不能改变心律失常基质，不能防止室速复发，ICD可能还有致心律失常作用,植入ICD的患者，在植入ICD后约有10－25％的患者会出现反复电击，即所谓心室电风暴,发生交感电风暴组与未发生交感电风暴组相比,死亡明显增加。ICD手术植入的并发症发生率也较高。第五，ICD并不能对所有心律失常造成的死亡都能提供绝对的保护，大约5％的此类患者ICD治疗无效。而且ICD的使用寿命有限，价格昂贵,大多数患者一生可能需要数台ICD,高昂的费用即使发达国家也难以承受。

　　对于有可能在短时间内再发持续性PMVT/VF但不适合植入ICD的患者，可考虑穿戴式心律转复除颤器（WCD）治疗。

2.3  射频消融治疗

　　近年来射频消融治疗器质性心脏病室速有了长足发展。射频消融治疗可以降低室速负荷，减少ICD放电，即使在进展性器质性心脏病中仍有效，成功率可达70％（缺血性心肌病优于非缺血性心肌病），复发率11％－37％。随着人们对室速机制认识的深入，以及标测和消融技术和手段的不断发展，射频消融治疗越来越成为器质性心脏病室速的重要治疗方法。

2.3.1射频消融适应症

　　目前公认的器质性心脏病室速射频消融的适应证包括：有症状的持续性单形性室速，无论是抗心律失常药无效、不耐受还是不接受长期服用；非一过性可逆性原因导致的无休止的持续性单形性室速或室速风暴；频发室早、非持续性或持续性室速，可能导致心功能不全；束支折返性室速或分支折返性室速；复发性的持续多形性室速药物治疗无效或者可能有触发灶。实际上，随着治疗理念的进步，器质性心脏病室速射频消融的适应证不断拓展。2015年ESC导管消融VT的适应证进一步拓展：疤痕性VT，无休止发作或电风暴可推荐急诊导管消融（证据等级ⅠB类）；对于植入ICD的缺血性心肌病患者，持续性VT发生或频繁电击推荐导管消融（证据等级ⅠB类）。

2.3.2  消融的标测方法

　　器质性心脏病室速的标测有许多方法，包括激动标测、起搏标测、拖带标测、三维电解剖和基质标测等，其中很重要的进步就是采用三维标测系统。对于血流动力学稳定的单形性室速，可以采用激动标测和拖带标测；对于血流动力学不稳定的单形性室速，可以采用基质标测和起搏标测；而对于多形性室速，往往采用基质标测、特殊电位（如晚电位、孤立电位、碎裂电位）等结合的标测方法。由于大多数机制为瘢痕依赖的折返，所以标测最主要的是寻找关键峡部。缓慢传导、孤立晚电位再结合起搏标测是判断关键峡部的重要标测方法。目前发展的多电极标测技术如PentaRay等，可以明显提高标测效率，标测准确性也很高，而且还可以进一步验证电激动机制，消融的准确性也进一步提升。一些影像融合技术CT/MRI融合、CARTOSOUND等也有助于提高标测准确性，提高消融安全性。对于血流动力学不稳定的室速，还可以通过pVAD、Abiomed、CPS、IABP、ECMO等血流动力学支持技术提高手术完成率。对于部分难治性室速，根据其供血区域选择相应小分支血管栓塞也不失为一种特殊方法，提高室速控制率，减少难治性室速的复发率。对某些心内膜消融失败的器质性心脏病室速，心外膜标测和消融能够取得成功。

2.3.3  射频消融局限性

　　目前器质性心脏病室速的消融治疗仍然存在以下局限：1、由于当前标测技术和消融能量的局限性，以及患者心功能状况和基础心脏病的病理特点，此类室速消融治疗难度大，射频消融的风险较大，消融治疗的成功率较低，消融后室速的复发率较高。2、消融技术的推广比较困难：器质性心动过速的标测消融技术难度高、风险大，要求术者具有比较深厚的心电生理学功底，目前国内仅有少数大中心能够开展。3、器质性心脏病室速基质消融的最佳术式仍不明确。目前器质性心脏病室速基质消融的终点主要包括两个：客观终点，即瘢痕均质化，消除所有异常电位；主观终点，即室速不能再诱发。然而器质性心脏病室速基质消融的术式和远期疗效均有待继续改进。

2.4 器质性心脏病室速的个体化治疗策略

　　总之，关于器质性心脏病室速的治疗，是选择药物、ICD还是射频消融，应当充分了解分析患者具体基础疾病，制定最佳个体化的的治疗策略，在尽可能提高治疗效果同时降低手术风险及并发症。 综合考虑ICD及导管消融在器质性心脏病室速治疗中的作用和局限性，临床上对于心肌梗死后室速、致心律失常性右室心肌病室速的患者，如果其经济条件允许，我们建议首选植入ICD以预防心脏性猝死，同时建议接受射频消融治疗以减少ICD电击；如果经济条件不允许，可以建议其接受射频消融术以尽量减少室速发作，术后服用药物预防心脏性猝死。而对于扩张性心肌病患者的束支折返性室速，建议首选射频消融术，如果其经济条件允许建议在消融后植入ICD或者CRT－D以进一步改善预后。对于血液动力学稳定的慢频率器质性心脏病室速,在有经验的电生理中心,可以将导管消融作为一线治疗，对此类患者,植入ICD须谨慎。